Приложение к Постановлению от 23.12.2010 г № 1786

                                                                      ФОРМА
                 В управление социальной защиты населения
            администрации Ленинск-Кузнецкого городского округа

                ЗАЯВЛЕНИЕ О НАЗНАЧЕНИИ ЕЖЕМЕСЯЧНОГО ПОСОБИЯ
___________________________________________________________________________
                           (ф. и. о. полностью)
___________________________________________________________________________
                   (проживающий(ая) по адресу, телефон)
Адрес другого родителя ____________________________________________________
Отношение одного из родителей к службе УВД, ОВД, ФСБ, ФСО _________________

Паспорт	Серия	Дата выдачи
	Номер	Дата рождения
	Кем выдан

    Прошу назначить мне ежемесячное пособие на ребенка (детей)

N п/п	Фамилия, имя, отчество ребенка	Число, месяц и год рождения

Ранее пособие на ребенка назначалось / не назначалось (ненужное зачеркнуть)
Для  назначения  ежемесячного  пособия  на  ребенка  представляю  следующие
документы:

N п/п	Наименование документа	К-во экз.	N п/п	Наименование документа	К-во экз.

Доход семьи, который нет возможности подтвердить документально:

N п/п	Вид получаемого дохода	Сумма дохода (рубли, копейки)

    Прошу исключить из общей суммы дохода моей семьи выплаченные алименты в
сумме: __________ руб. __________ коп., удержанные по _____________________
___________________________________________________________________________
    (основание на удержание алиментов, ф.и.о. лица, в пользу которого
                      производится удержание)
    Правильность  сообщаемых  сведений  подтверждаю.  Об изменениях дохода,
влияющего  на  право  получения  ежемесячного пособия, обязуюсь сообщить не
позднее в трехмесячный срок.
    Обязуюсь  своевременно  извещать  орган  социальной  защиты населения о
наступлении   обстоятельств,   влекущих   изменение   размера  пособия  или
прекращение его выплаты.
    Даю  согласие  на обработку, использование и передачу моих персональных
данных,   содержащихся  в  настоящем  заявлении,  а  также  в  базе  данных
получателей  мер  социальных выплат в целях оказания социальной поддержки в
течение всего периода социальных выплат.
    _____________         ________________   ______________________________
        (дата)                 (подпись)                (Ф.И.О.)
           ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ, СООБЩАЕМЫЕ ОДИНОКОЙ МАТЕРЬЮ

Лицо, от которого имею ребенка, в установленном порядке отцом ребенка	Признано / не признано (нужное подчеркнуть)
Пенсию или алименты на ребенка	Получаю / не получаю (нужное подчеркнуть)
Ребенок	Усыновлен / не усыновлен (нужное подчеркнуть)

_________________                                      _________________
       дата                                                 подпись
                           Расписка-уведомление
Заявление и документы гр. _________________________________________________
N ____________________________ (регистрационный номер заявления)

Кол-во документов	Дата	Принял (Ф.И.О., подпись)

 _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Линия отреза _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Заявление и документы _____________________________________________________
N ____________________________ (регистрационный номер заявления)

Кол-во документов	Дата	Принял (Ф.И.О., подпись)

    Обязуюсь своевременно сообщать управлению социальной защиты населения о
всех  изменениях  в  семье  (помещении детей в детские учреждения на полное
государственное обеспечение, перемене места жительства, изменении доходов и
др.).
    Предупрежден(а) об ответственности  за предоставление ложной информации
и недостоверных (поддельных) документов.
    Против проверки представленных мной документов не возражаю.
"___"______________ 20__ г.                        ________________________
                                                      (подпись заявителя)