Приложение к Постановлению от 28.12.2010 г № 180-П

                                    АКТ
                   проверки жилищных условий гражданина
Населенный пункт _______________________________________
"___"________ 20__ г.
Уполномоченный орган местного самоуправления
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
проверил жилищные условия гр.
___________________________________________________________________________
                            (фамилия, имя, отчество)
_______________________________________________, проживающего в доме N ___,
корпус N ___________, кв. N ______, ул. __________________________________,
и установила следующее:
    1. Занимаемое жилое помещение
___________________________________________________________________________
            (договор социального найма, договор купли-продажи,
___________________________________________________________________________
            договор передачи квартиры в собственность и другое)
_______________________________________________________________
состоит из ___ комнат общей площадью ___________________________кв. метров.
Размер каждой комнаты __________________________________________кв. метров.
Комнаты ________________________________ на ____ этаже в ____ этажном доме.
            (изолированные, смежные)
Дом _______________________________________________________________________
      (каменный, кирпичный, крупнопанельный, деревянный, шлакобетонный,
___________________________________________________________________________
                  шлаколитой, кирпичный, тесово-засыпной)
Комнаты __________________________________________________________________.
                          (сухие, сырые, светлые, темные)
Квартира _________________________________________________________________.
                              (отдельная, коммунальная)
    2. Благоустройство дома (жилого помещения): ___________________________
                                                 (водопровод, канализация,
___________________________________________________________________________
  горячая вода, отопление (центральное, печное), ванная, лифт, телефон)
    3. ________________________________________ наниматель жилого помещения
             (фамилия, имя, отчество)
член  жилищно-строительного   кооператива,    собственник    дома   (нужное
подчеркнуть) или другое.
    4. На данной площади проживают:

N п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения

Родственные отношения с гражданином

Дата регистрации в данном жилом помещении

Место работы. Должность

Иные сведения

    5. Дополнительные данные о семье гражданина
___________________________________________________________________________
                   (семья инвалида Великой Отечественной
___________________________________________________________________________
  войны, погибшего военнослужащего, пенсионера, многодетная семья и т.д.)
___________________________________________________________________________
    6. Заключение
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                 Подписи _________________
                         _________________
                         _________________
                 Подпись гражданина _______________