Приложение к Постановлению от 28.12.2010 г № 179-П

Директору  МУ  "Территориальный  центр  социальной  помощи  семье  и детям"
Тяжинского района Кемеровской области М.В. Зайцевой
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Я,____________________________________________________________________,
                       (ФИО родителя или законного представителя)
проживающий по адресу: ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
паспорт: __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                (серия, номер паспорта, кем и когда выдан)
прошу зачислить моего ребенка _____________________________________________
                                                (ФИО ребенка)
___________________________________________________________________________
                  (свидетельство о рождении или паспорт)
в  отделение реабилитации детей-инвалидов и часто болеющих детей МУТ Центра
социальной  помощи  семье и детям Тяжинского района Кемеровской области для
прохождения    курса    оздоровления    с    "___"___________ 20__ г.    по
"___"____________ 20__ г.
Настоящим  сообщаю, что все данные о состоянии здоровья ребенка и сведения,
необходимые для организации его отдыха, нормального пребывания в Отделении,
указанные  мной  являются  полными и достоверными. Ответственность за любые
последствия, наступившие из-за указания неполных или недостоверных сведений
о состоянии ребенка и иных, имеющих значение данных, ложится на меня.
"___"_______________ 20__ г.
_______________________/_________________________________
С  Правилами о поведении ребенка в отделении реабилитации детей-инвалидов и
часто  болеющих  детей  МУ "Территориальный центр социальной помощи семье и
детям" Тяжинского района Кемеровской области ознакомлен и согласен:
Родитель:         _______________________/_________________________________
                         подпись                      ФИО родителя
Ребенок:          _______________________/_________________________________
                         подпись                      ФИО ребенка