Приложение к Постановлению от 28.12.2010 г № 187-П
Утверждена
Постановлением Правительства
Российской федерации
от 28 апреля 2005 г. N 266
В ____________________________
_____________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения
От ________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Место нахождения жилого помещения:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Собственник(и) жилого помещения:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Прошу разрешить ___________________________________________________________
жилого помещения, занимаемого на основании ________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства и
(или) перепланировки жилого помещения.
Срок производства ремонтно-строительных работ с "___"__________ 200_ г.
по "___"__________ 200_ г.
Режим производства ремонтно-строительных работ с _____ по ______ часов
в _________ дни.
Обязуюсь:
Осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом
(проектной документацией);
Обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных
работ должностных лиц органа местного самоуправления муниципального
образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;
Осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением согласованного
режима проведения работ.
Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено от совместно
проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя жилого помещения по
договору социального найма от "___"___________ ______ г. N _______:| N N | Фамилия, имя, отчество | Документ, удостоверяющий личность (серия и когда выдан) | Подпись | Отметка о нотариальном заверении подписей лиц |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
_________________________________
- Подписи ставятся в присутствии должностного лица, принимающего документы.
В ином случае представляется оформленное в письменном виде согласие члена
семьи, заверенное нотариально с проставлением отметки об этом в графе 5.
К заявлению прилагаются следующие документы:
1) ________________________________________________________________________
_____________________________________________________ на ________ листах;
2) Проект (проектная документация) переустройства и (или) перепланировки
жилого помещения на листах;
3) Технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого жилого
помещения на _____ листах.
4) Заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и культуры о
допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки жилого
помещения (предоставляется в случае. Если такое жилое помещение или дом, в
котором оно находится, является памятником архитектуры, истории или
культуры) на _____ листах;
5) Документы. Подтверждающие согласие временно отсутствующих членов семьи
нанимателя на переустройство и (или) перепланировку жилого помещения,
на _____ листах (при необходимости).
6) Иные документы: ________________________________________________________
Подписи лиц, подавших заявление:
"___"______________ 200_ г. _____________ ____________________________
"___"______________ 200_ г. _____________ ____________________________
"___"______________ 200_ г. _____________ ____________________________
"___"______________ 200_ г. _____________ ____________________________
____________________________
- При пользовании жилым помещением на основании договора социального найма
заявление подписывается нанимателем, указанным в договоре в качестве
стороны, при пользовании жилым помещением на основании договора аренды -
арендатором, при пользовании жилым помещением на праве собственности -
собственником (собственниками).
---------------------------------------------------------------------------
(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)
Документы представлены на приеме "___"_____________________ 200_ г.
Входящий номер регистрации заявления _____________________________.
Выдана расписка в получении документов "___"___________ 200_ г. N _________
Расписку получил "___"_______________ 200_ г.
_________________________________
(подпись заявителя)
____________________________
(должность)
_____________________________________________ _________________________
(ФИО должностного лица, принявшего заявление) (подпись)