Приложение к Постановлению от 28.12.2010 г № 187-П

ОБРАЗЕЦ ЗАПОЛНЕНИЯ ЗАЯВЛЕНИЯ
                                                            В администрацию
                                                          Тяжинского района
                                ЗАЯВЛЕНИЕ
               О переустройстве и (или) перепланировке
                            жилого помещения
От Иванова Николая Петровича
Место нахождения жилого помещения:
Кемеровская область, Тяжинский район, пгт. Тяжинский, ул. Школьная, N 185,
кв. 15
Собственник(и) жилого помещения:
Иванов Николай Петрович
___________________________________________________________________________
Прошу разрешить перепланировку
жилого помещения, занимаемого на основании договора  купли  продажи  жилого
дома от 25  мая  2009  года,  зарегистрированного  Управлением  Федеральной
регистрационной службы по Кемеровской области 30.05.2009 г.
Согласно прилагаемому проекту  (проектной  документации)  переустройства  и
(или) перепланировки жилого помещения.
    Срок производства ремонтно-строительных работ с "15" февраля 2010 г. по
"15" августа 2010 г.
    Режим производства ремонтно-строительных работ с 8-00  по  18  часов  в
рабочие дни.
    Обязуюсь:
    Осуществить ремонтно-строительные  работы  в  соответствии  с  проектом
(проектной документацией);
    Обеспечить свободный доступ к  месту  проведения  ремонтно-строительных
работ   должностных  лиц  органа  местного  самоуправления   муниципального
образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;
    Осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением согласованного
режима проведения работ.
    Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено от совместно
проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя  жилого  помещения  по
договору социального найма от "10 февраля" 2010 г. N 1:

N N	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия и когда выдан)	Подпись	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5
1	Иванова Наталья Викторовна	Паспорт 32 02 700287 Мариинским ГРОВД 10.01.2010 г.	подпись

____________________

- Подписи ставятся в присутствии должностного лица, принимающего документы.
  В ином случае представляется оформленное в письменном виде согласие члена
  семьи, заверенное нотариально с проставлением отметки об этом в графе 5.
    К заявлению прилагаются следующие документы:
1)  Договор   купли   продажи   жилого   дома   от   25   мая   2009  года,
зарегистрированного   Управлением  Федеральной  регистрационной  службы  по
Кемеровской области 30.05.2009 г. на 2 листах;
2) Проект (проектная документация)  переустройства  и (или)  перепланировки
жилого помещения на листах;
3) Технический паспорт переустраиваемого  и (или)  перепланируемого  жилого
помещения на 2 листах.
4) Заключение органа по охране памятников архитектуры, истории  и  культуры
о допустимости проведения  переустройства  и  (или)  перепланировки  жилого
помещения (предоставляется в случае. Если такое жилое помещение или дом,  в
котором   оно  находится,  является  памятником  архитектуры,  истории  или
культуры) на 1 листах;
5) Документы. Подтверждающие согласие временно отсутствующих  членов  семьи
нанимателя на  переустройство  и  (или)  перепланировку  жилого  помещения,
на _____ листах (при необходимости).
6) Иные документы: ________________________________________________________
Подписи лиц, подавших заявление:
"10" февраля 2010 г. подпись Н.П.Иванов
"___"______________ 200_ г.   _____________    ____________________________
"___"______________ 200_ г.   _____________    ____________________________
"___"______________ 200_ г.   _____________    ____________________________
____________________________
- При пользовании жилым помещением на основании договора социального  найма
  заявление подписывается  нанимателем,  указанным  в договоре  в  качестве
  стороны, при пользовании жилым помещением на основании  договора аренды -
  арендатором, при пользовании жилым помещением  на  праве  собственности -
  собственником (собственниками).
---------------------------------------------------------------------------
   (следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)
Документы представлены на приеме "10" февраля 2010 г.
Входящий номер регистрации заявления 124.
Выдана расписка в получении документов "10" февраля 2010 г. N 14
Расписку получил "10" февраля 2010 г.
                       подпись
                ----------------------
                 (подпись заявителя)
гл. архитектор
──────────────
(должность)
Смертина Галина Павловна                                         подпись
────────────────────────────────────────────────────────────────────────
(ФИО должностного лица, принявшего заявление)                  (подпись)