Приложение к Постановлению от 28.12.2010 г № 186-П

                                             В ____________________________
                                               ____________________________
                                ЗАЯВЛЕНИЕ
   О переводе жилого помещения в нежилое помещение или нежилого помещения
                             в жилое помещение
От ________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Место нахождения жилого помещения:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Собственник(и) жилого помещения:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Прошу разрешить ___________________________________________________________
принадлежащего на основании _______________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Согласно прилагаемому проекту  (проектной  документации)  переустройства  и
(или) перепланировки жилого помещения.
    Срок производства ремонтно-строительных работ с "___"_________ 200__ г.
по "___"__________ 200__ г.
    Режим производства ремонтно-строительных работ с _____ по _____ часов в
_________ дни.
    Обязуюсь:
    Осуществить   ремонтно-строительные  работы  в  соответствии с проектом
(проектной документацией);
    Обеспечить свободный доступ к месту   проведения  ремонтно-строительных
работ   должностных  лиц  органа  местного   самоуправления  муниципального
образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;
    Осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением согласованного
режима проведения работ.
    К заявлению прилагаются следующие документы:
1) правоустанавливающие документы на ________ листах;
2) план переводимого помещения с его техническим описанием  (в случае, если
переводимое   помещение   является  жилым,   технический   паспорт   такого
помещения);
3) поэтажный план дома, в котором находится переводимое помещение;
4) подготовленный   и   оформленный   в   установленном    порядке   проект
переустройства и (или) перепланировки  переводимого  помещения  (в  случае,
если  переустройство  и  (или)  перепланировка  требуются  для  обеспечения
использования такого помещения в качестве жилого или нежилого помещения).
5) Иные документы: ________________________________________________________
Подписи лиц, подавших заявление:
"___"______________ 200__ г.   _______________   __________________________
"___"______________ 200__ г.   _______________   __________________________
"___"______________ 200__ г.   _______________   __________________________
"___"______________ 200__ г.   _______________   __________________________
____________________________
---------------------------------------------------------------------------
    (следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)
Документы представлены на приеме "___"_____________________ 200__ г.
Входящий номер регистрации заявления _____________________________.
Выдана расписка в получении документов "___"_____________ 200__ г. N ______
Расписку получил                       "___"_____________________ 200__ г.
                                       _________________________________
                                             (подпись заявителя)
____________________________
(должность)
________________________________                  _________________________
(ФИО должностного лица, принявшего заявление)              (подпись)