Приложение к Постановлению от 31.12.2010 г № 1567

                                                      Начальнику управления
                                           архитектуры и градостроительства
                         администрации Анжеро-Судженского городского округа
                                                        ___________________
                                                        Ф.И.О. руководителя
                         от кого: _________________________________________
                         __________________________________________________
                                   (наименование юридического лица
                         __________________________________________________
                         (индивидуального предпринимателя), планирующего
                         __________________________________________________
                            осуществлять строительство, реконструкцию или
                                        капитальный ремонт;
                         __________________________________________________
                            ИНН; юридический и почтовый адреса, индекс;
                         __________________________________________________
                                  Ф.И.О. руководителя; телефон)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу выдать разрешение на ввод  в  эксплуатацию  объекта  капитального
строительства
___________________________________________________________________________
                        (наименование объекта)
на земельном участке по адресу: Кемеровская область, г. Анжеро-Судженск, __
                              (область, город, район, улица, номер участка)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Строительство (реконструкция) осуществлялось на основании _____________
                                                   (наименование документа)
от "__"______ 20__ г. N _________________
Право на пользование землей закреплено ____________________________________
                                              (наименование документа)
_________________________________ от "__"______ 20__ г. N _________________
    Дополнительно информируем:
    1. Финансирование строительства (реконструкции,  капитального  ремонта)
осуществлено за счет средств ______________________________________________
                  ___ (указать - федеральный, областной или местный бюджет,
___________________________________________________________________________
      собственные средства - наименование организации, адрес, тел.,
                              Ф.И.О. руководителя)
    2. Работы    производились   подрядным   (хозяйственным)   способом   в
соответствии с договором от "__"______ 20__ г. N _________________
___________________________________________________________________________
                 (полное наименование организации, ИНН,
___________________________________________________________________________
    юридический и почтовый адреса, Ф.И.О. руководителя, номер телефона,
___________________________________________________________________________
        банковские реквизиты (наименование банка, р/с, к/с, БИК))
    Право выполнения строительно-монтажных работ закреплено _______________
___________________________________________________________________________
    (наименование, реквизиты документа и уполномоченной организации, его
                                    выдавшей)
___________________________________________________________________________
от "__"______ 20__ г. N _________________
    3. Производителем работ приказом от "__"______ 20__ г. N ______________
назначен
___________________________________________________________________________
                           (должность, Ф.И.О.)
имеющий _____________________________ специальное образование и стаж работы
               (высшее, среднее)
строительстве __________________________ лет;
     4. Строительный   контроль     в      соответствии     с     договором
от "__"_____ 20__ г. N _________________ осуществлялся
___________________________________________________________________________
                (полное наименование организации, ИНН,
___________________________________________________________________________
    юридический и почтовый адреса, Ф.И.О. руководителя, номер телефона,
___________________________________________________________________________
          банковские реквизиты (наименование банка, р/с, к/с, БИК))
    5. Право выполнения функций  государственного  заказчика  (застройщика)
закреплено
___________________________________________________________________________
           (наименование документа и организации, его выдавшей)
N _______________ от "__"_____ 20__ г.
    Перечень  документов   для  получения  разрешения   на  ввод  объекта в
эксплуатацию в соответствии с п. 3 ст. 55 Градостроительного кодекса РФ,  а
также показатели  вводимого  объекта  к  настоящему  заявлению  прилагаются
(приложение).
    ______________________    _____________________    ____________________
       (должность)                (подпись)                (Фамилия И.О.)
     М.П.                                              "__"________ 20__ г.