Приложение к Постановлению от 01.02.2011 г № 84


На бланке муниципального                   Первому заместителю главы города
заказчика
                                   ЗАЯВКА
                      на размещение муниципального заказа
    В  соответствии  с  Федеральным   законом   от   21.07.2005   N   94-ФЗ
"О размещении заказов на поставки товаров, выполнение работ, оказание услуг
для государственных и муниципальных нужд"  прошу  в  установленном  порядке
организовать и провести
                               запрос котировок
на право заключения муниципального контракта на
                        (наименование предмета закупки)

N п/п Конкретные данные, указываемые муниципальным заказчиком (нижеуказанные рекомендации при подготовке данных удаляются заказчиком)
Общие сведения о муниципальном заказе:
1 Форма торгов
2 Предмет муниципального контракта
Сведения о муниципальном заказчике:
Наименование Заказчика
Почтовый адрес, е-mail, телефон/факс муниципального заказчика
Банковские реквизиты заказчика:
Контактное лицо заказчика, номер контактного телефона, е-mail:
Сведения о муниципальном заказе:
Источник финансирования
Начальная (максимальная) цена контракта, тыс. руб.
Сведения о включенных (не включенных) в цену товаров, работ, услуг расходах, в т.ч. расходах на перевозку, страхование, уплату таможенных пошлин, налогов, сборов и других обязательных платежей
Форма, срок и условия оплаты товара, работ, услуг
Код товара, работ, услуг по ОКДП-004-93 (Общероссийский классификатор видов экономической деятельности, продукции и услуг)
Количество поставляемых товаров, объем выполняемых работ, услуг
Технические характеристики товара работ, услуг При подготовке технического задания для проведения запроса котировок разрешается указание на товарные знаки, которые должны сопровождаться словами "или эквивалент" и товар должен быть описан
Функциональные (потребительские) свойства товара
Требования к безопасности товаров, работ, услуг Конкретизируются заказчиком
Требования к размерам товаров Конкретизируются заказчиком
Требование к упаковке товаров Конкретизируются заказчиком
Требование к отгрузке товара Конкретизируются заказчиком
Требования к результатам работ Конкретизируются заказчиком
Место поставки товаров, выполнения работ, оказания услуг Конкретизируются заказчиком
Срок (период) поставки товаров, выполнения работ, оказания услуг Указать конкретную календарную дату, или указать период (периоды), в течение которого (которых) должен быть поставлен товар, выполнены работы, оказаны услуги или указать срок с момента заключения контракта (уплаты аванса, иного момента) в течение которого должна быть осуществлена поставка, выполнены работы, оказаны услуги или приложить график периодичности поставок, выполнения, оказания
Требования к качеству товаров, выполнению работ, оказанию услуг Конкретизируются заказчиком
Преимущества при участии в размещении заказов учреждениям уголовно-исполнительной системы и организациям инвалидов Установлено/не установлено
Требование, предусмотренное пунктом 2 части 2 статьи 11 Федерального закона N 94-ФЗ (отсутствие в реестре недобросовестных поставщиков) Установлено/не установлено
Участие субъектов малого предпринимательства в размещении заказов (при необходимости) по ст. 15 N 94-ФЗ Предусмотрено/ не предусмотрено
Приложения к заявке:
Проект муниципального контракта: В данной колонке заказчик указывает количество страниц проекта муниципального контракта
Перечень работ (дефектная ведомость) В данной колонке заказчик указывает количество страниц перечня работ, при необходимости
Проектно-сметная документация В данной колонке заказчик указывает количество страниц проектно-сметной документации, при необходимости
Члены комиссии
ФИО, должность лица муниципального заказчика для включения в состав конкурсной (аукционной, котировочной) комиссии Не менее 3-х человек 1. 2. 3.
Подтверждение лимитов бюджетного финансирования
Главный распорядитель бюджетных средств
Дата подтверждения: "_____"_______________ 20__ г.
Подпись, ФИО руководителя, печать: __________________/ФИО/ м.п.

_________________________         ______________       ____________________
(должность руководителя)            (подпись)           (ФИО руководителя)
    м.п.