Приложение к Решению от 15.02.2011 г № 76 Положение

                                   В ______________________________________
                                          (наименование органа прокуратуры)
                                   от _____________________________________
                                      (наименование органа государственного
                                         контроля (надзора), муниципального
                                          контроля с указанием юридического
                                                                    адреса)
                              (Типовая форма)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
             о согласовании органом государственного контроля
           (надзора), органом муниципального контроля с органом
           прокуратуры проведения внеплановой выездной проверки
            юридического лица, индивидуального предпринимателя
1. В соответствии со статьей 10 Федерального закона от 26 декабря 2008 г. N
294-ФЗ "О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при
осуществлении   государственного   контроля   (надзора)   и  муниципального
контроля"  (Собрание законодательства Российской Федерации, 2008, N 52, ст.
6249)  просим  согласия  на  проведение  внеплановой  выездной  проверки  в
отношении _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование, адрес (место нахождения) постоянно действующего
исполнительного органа юридического лица, государственный регистрационный
номер записи о государственной регистрации юридического лица/фамилия, имя
и (в случае, если имеется) отчество, место жительства индивидуального
предпринимателя, государственный регистрационный номер записи о
государственной регистрации индивидуального предпринимателя,
идентификационный номер налогоплательщика)
осуществляющего предпринимательскую деятельность по адресу: _______________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
2. Основание проведения проверки:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(ссылка на положение Федерального закона от 26 декабря 2008 г. N 294-ФЗ
"О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей
при осуществлении государственного контроля (надзора)
и муниципального контроля")
3. Дата начала проведения проверки:
"___"______________ 20__ года.
4. Время начала проведения проверки:
"___"______________ 20__ года.
(указывается в случае, если основанием проведения проверки является
часть 12 статьи 10 Федерального закона от 26 декабря 2008 г. N 294-ФЗ
"О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при
осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального
контроля")
Приложения: _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(копия распоряжения или приказа руководителя, заместителя
руководителя органа государственного контроля (надзора), органа
муниципального контроля о проведении внеплановой выездной
проверки. Документы, содержащие сведения, послужившие
основанием для проведения внеплановой проверки)
__________________________________   _________   __________________________
(наименование должностного лица)   (подпись)    (фамилия, имя, отчество
(в случае, если имеется)
М.П.
Дата и время составления документа: ___________________________________