Приложение к Постановлению от 17.02.2011 г № 201

                                                  ФОРМА
                                           Начальнику архивного отдела
                                           администрации Ленинск-Кузнецкого
                                           городского округа
                                           от (фамилия)
                                           ________________________________
                                            (в случае смены фамилии укажите
                                                  также предыдущую фамилию)
                                           (имя) __________________________
                                           (отчество) ____________________,
                                           "___"______ 19___ года рождения,
                                            проживающего (ей) по адресу:
                                            область ______________________,
                                            город ________________________,
                                            ул. (пр., б-р, пер.) __________
                                            _______________________________
                                            Телефон _______________________
                                            _______________________________
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
                   о предоставлении муниципальной услуги
    Прошу выдать архивную справку о стаже работы на _______________________
___________________________________________________________________________
                (указать наименование предприятия, организации)
с "___"__________________ года по "___"______________ года для предъявления
в ________________________________________________________________________.
                       (указать наименование учреждения)
_____________________________              ________________________________
Личная подпись                             Расшифровка личной подписи
"___"____________ 20__ г.