Приложение к Постановлению от 17.02.2011 г № 201

                                                      ФОРМА
                                           Начальнику архивного отдела
                                           администрации Ленинск-Кузнецкого
                                           городского округа
                                           от (фамилия)
                                           ________________________________
                                            (в случае смены фамилии укажите
                                           также предыдущую фамилию)
                                           (имя) __________________________
                                           (отчество) ____________________,
                                           "___"_______ 19__ года рождения,
                                           проживающего (ей) по адресу:
                                           область _______________________,
                                           город _________________________,
                                           ул. (пр., б-р, пер.) ___________
                                           Телефон ________________________
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
                   о предоставлении муниципальной услуги
    Прошу выдать копию архивного документа ________________________________
                             (указать наименование документа и организации,
___________________________________________________________________________
его издавшей)
для предъявления в _______________________________________________________.
                              (указать наименование учреждения)
_____________________________                    __________________________
Личная подпись                                   Расшифровка личной подписи
"___"____________ 20__ г.