Приложение к Постановлению от 17.02.2011 г № 214
________________________________ (наименование учреждения) ________________________________ (Ф.И.О. руководителя) ________________________________ (Ф.И.О. заявителя в родительном падеже) проживающего по адресу: _____________ _________________________________ телефон: _________________________ Заявление о согласии на обработку персональных данных Я, ______________________________________________________________ (Ф.И.О. родителя (законного представителя) дата рождения ________________________________________________________________ (число, месяц, год) документ, удостоверяющий личность ___________________________________________________________________ (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан) _________________________________________________________________________ ____ адрес регистрации по месту жительства ___________________________________________________________________ (почтовый адрес) ___________________________________________________________________ адрес фактического проживания _________________________________________________ (почтовый адрес фактического проживания, контактный телефон) ___________________________________________________________________ даю согласие муниципальному образовательному учреждению ___________________________________________________________________ (наименование учреждения) на обработку и использование данных о моем ребенке: ___________________________________________________________________ (Ф.И.О. ребенка) дата рождения ________________________________________________________________ (число, месяц, год) с целью размещения на официальном сайте Управления образованием Администрации города Юрги в рамках программы учета детей-воспитанников детских садов и детей, стоящих в очереди на предоставление места в дошкольном образовательном учреждении города Юрги. Предоставляю муниципальному образовательному учреждению ___________________ _________________________________________________________________________ (наименование учреждения) право передавать персональные данные моего ребенка другим должностным лицам Управления образованием Администрации города Юрги, осуществлять все действия (операции) с персональными данными моего ребенка включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, обезличивание, блокирование, уничтожение. Муниципальное образовательное учреждение ____________________________________ (наименование учреждения) и Управление образованием Администрации города Юрги вправе обрабатывать персональные данные моего ребенка посредством внесения их в электронную базу данных, включая списки (реестры) и отчетные формы, на обмен (прием и передачу) персональными данными моего ребенка с использованием машинных носителей или по каналам связи, с соблюдением мер, обеспечивающих их защиту от несанкционированного доступа, при условии, что их прием и обработка будет осуществляться должностным лицом, обязанным хранить профессиональную тайну. Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа, который может быть направлен мной в адрес руководителя данного образовательного учреждения по почте заказным письмом с уведомлением о вручении либо вручен лично под расписку руководителю. Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден (предупреждена). Подпись родителя (законного представителя) _____________/_____________________/ Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам. Принял _____________________ ________________________ (дата приема заявления) (подпись руководителя)