Решение от 28.02.2011 г № Б/Н
Об утверждении алгоритма расчета стоимости медицинской помощи
СОГЛАСОВАНО
Начальник
Департамента охраны
здоровья населения
Кемеровской области
В.К.ЦОЙ
Директор
Территориального фонда
обязательного медицинского
страхования
Кемеровской области
И.В.ПАЧГИН
Президент
Кузбасской ассоциации
страховых организаций
В.Л.БОЙКО
Президент
Кемеровского отделения
"Российской медицинской
организации"
О.М.КАЗАКОВА
Председатель
областной организации
профсоюза работников
здравоохранения
Л.В.ЕГОРОВА
Утвердить " Алгоритм расчета стоимости медицинской помощи" в следующей редакции:
АЛГОРИТМ
РАСЧЕТА СТОИМОСТИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
Аннотация
Настоящий документ содержит формальное описание алгоритма расчета стоимости медицинской помощи при осуществлении централизованного расчета стоимости медицинской помощи, оказанной гражданам медицинскими учреждениями Кемеровской области.
Документ предназначен для использования разработчиками информационных систем, осуществляющих расчет стоимости медицинской помощи.
Описание алгоритма
Расчет стоимости оказанной медицинской помощи осуществляется в соответствии с утвержденными "Положением об оплате медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования Кемеровской области" и "Тарифным соглашением". Ниже приводится описание алгоритмов расчета стоимости по видам помощи.
Для формального описания алгоритма расчета используются таблицы решений. Таблица решений состоит из двух частей:
- таблицы условий,
- таблицы действий.
Таблица условий содержит в левой колонке перечень условий, в зависимости от выполнения которых могут выполняться те или иные действия, приведенные в таблице действий. Колонки таблицы условий содержат признаки Y или N, соответственно являющиеся признаками выполнения указанного в строке условия или его невыполнения.
Таблица действий в левой колонке содержит наименование действия, которое может выполняться при выполнении определенных условий. Если в некоторой колонке стоит признак выполнения действия (Y), то это означает, что указанное в строке действие выполняется при выполнении условий, для которых в этой колонке стоит признак Y.
При отсутствии ключа решения реестр снимается с оплаты.
Алгоритм расчета стоимости амбулаторно-поликлинической помощи
Формализованное описание алгоритма расчета стоимости амбулаторно-поликлинической помощи и лечебно-диагностических услуг приведено в таблице 1 .
Таблица 1
Таблица решений по расчету стоимости
амбулаторно-поликлинической помощи
| Условие | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | |
| 1 | Инообластной | N | N | N | Y | N | Y | N | N | N | Y | - | N |
| 2 | Посещение | Y | Y | Y | Y | N | N | - | - | - | - | - | Y |
| 3 | Лечебно-диагностическая услуга | - | - | - | - | N | N | Y | Y | Y | Y | - | - |
| 4 | Застрахованный | Y | Y | Y | - | Y | - | Y | Y | Y | - | - | Y |
| 5 | Прикрепленный к медицинской организации (МО), оказавшей оказавшей помощь | Y | N | N | - | - | - | Y | N | N | - | - | - |
| 6 | Прикрепленный к другой МО территории | - | Y | N | - | - | - | - | Y | N | - | - | - |
| 7 | Дополнительная диспансеризация | N | N | N | N | N | N | N | N | N | N | Y | N |
| 8 | Областные МО | N | N | N | - | - | - | - | - | - | - | - | Y |
| Действие | |||||||||||||
| 1 | Расчет по тарифам, утвержденным областной согласительной комиссией (ОСК), за единицу помощи (посещение или УЕТ) | Y | Y | Y | Y | Y | |||||||
| 2 | Расчет по тарифам, утвержденным территориальной согласительной комиссией (ТСК), за единицу помощи (посещение или УЕТ) | Y | Y | ||||||||||
| 3 | Расчет по тарифам, утвержденным областной согласительной комиссией (ОСК), за услугу | Y | Y | ||||||||||
| 4 | Расчет по тарифам, утвержденным ТСК, за услугу | Y | |||||||||||
| 5 | Умножение стоимости помощи на коэффициент коррекции | Y | Y | ||||||||||
| 6 | Умножение стоимости помощи на поправочный коэффициент | Y | |||||||||||
| 7 | Расчет с нулевой стоимостью | Y | Y |
Алгоритмы проверки условий
Поле реестра VID_RSTR = 2 для всех амбулаторно-поликлинических услуг.
1.Инообластной
Условие выполняется, если поле REGION - 42 (не Кемеровская область).
2.Посещение
Условие выполняется, если поле KL_USL = 2 и поле C_MU = 1.
3.Лечебно-диагностическая услуга
Условие выполняется, если поле KL_USL = 9.
4.Застрахованный
Условие выполняется, если данный пролеченный признан застрахованным согласно алгоритму определения СМО/принят к оплате СМО.
Поле REGION = 42.
5.Прикрепленный к МО, оказавшей помощь
Поликлиника, оказавшая помощь, является подразделением того же юридического лица, что и поликлиника прикрепления.
6.Прикрепленный к другой МО территории
Условие выполняется, если TER_POL = TER_MU и поликлиника прикрепления не является подразделением МО, оказавшей помощь.
7.Дополнительная диспансеризация
Условие выполняется, если поле CASE = 8.
8.Областные МО
Условие выполняется, если МО из приведенного ниже списка:
- ГУЗ "Кемеровская областная клиническая больница",
- ГУЗ "Областной клинический онкологический диспансер",
- ГУЗ "Кемеровская областная клиническая офтальмологическая больница",
- ГУЗ "Областная клиническая ортопедохирургическая больница восстановительного лечения",
- ГУЗ "Новокузнецкий клинический онкологический диспансер".
Алгоритмы действий
1.Расчет по тарифам, утвержденным областной согласительной комиссией, за единицу помощи (посещение или УЕТ)
Стоимость посещения определяется на основании алгоритма по тарифу (для УЕТ тариф умножается на количество услуг):
1.Утвержденному ОСК для подразделения МО, оказавшего помощь:
1.1.Полное совпадение реквизитов на момент оказания помощи: код специалиста, возрастная группа, категория подразделения.
1.2.Полное совпадение реквизитов на момент оказания помощи: код специалиста, категория подразделения (возрастная группа - "все").
1.3.Полное совпадение реквизитов на момент оказания помощи: код специалиста, возрастная группа (категория подразделения - "все").
1.4.Полное совпадение реквизитов на момент оказания помощи: код специалиста (категория подразделения - "все", возрастная группа - "все").
2.Утвержденному ОСК для МО (юридического лица), оказавшей помощь:
2.1.Полное совпадение реквизитов на момент оказания помощи: код специалиста, возрастная группа, категория подразделения.
2.2.Полное совпадение реквизитов на момент оказания помощи: код специалиста, категория подразделения (возрастная группа - "все").
2.3.Полное совпадение реквизитов на момент оказания помощи: код специалиста, возрастная группа (категория подразделения - "все").
2.4.Полное совпадение реквизитов на момент оказания помощи: код специалиста (категория подразделения - "все", возрастная группа - "все").
3.Утвержденному ОСК для территории нахождения МО, оказавшей помощь:
3.1.Полное совпадение реквизитов на момент оказания помощи: код специалиста, возрастная группа, категория подразделения.
3.2.Полное совпадение реквизитов на момент оказания помощи: код специалиста, категория подразделения (возрастная группа - "все").
3.3.Полное совпадение реквизитов на момент оказания помощи: код специалиста, возрастная группа (категория подразделения - "все").
3.4.Полное совпадение реквизитов на момент оказания помощи: код специалиста (категория подразделения - "все", возрастная группа - "все").
4.Утвержденному ОСК для всех территорий КО:
4.1.Полное совпадение реквизитов на момент оказания помощи: код специалиста, возрастная группа, категория подразделения.
4.2.Полное совпадение реквизитов на момент оказания помощи: код специалиста, категория подразделения (возрастная группа - "все").
4.3.Полное совпадение реквизитов на момент оказания помощи: код специалиста, возрастная группа (категория подразделения - "все").
4.4.Полное совпадение реквизитов на момент оказания помощи: код специалиста (категория подразделения - "все", возрастная группа - "все").
Возрастная группа определяется следующим образом: пролеченный считается ребенком, если на дату оказания медицинской помощи его возраст менее 18 лет, в остальных случаях пролеченный считается взрослым.
2.Расчет по тарифам, утвержденным территориальной согласительной комиссией, за единицу помощи (посещение или УЕТ)
Стоимость посещения определяется на основании алгоритма по тарифу:
1.Утвержденному ТСК для подразделения МО, оказавшего помощь:
1.1.Полное совпадение реквизитов на момент оказания помощи: код специалиста, возрастная группа, категория подразделения.
1.2.Полное совпадение реквизитов на момент оказания помощи: код специалиста, категория подразделения (возрастная группа - "все").
1.3.Полное совпадение реквизитов на момент оказания помощи: код специалиста, возрастная группа (категория подразделения - "все").
1.4.Полное совпадение реквизитов на момент оказания помощи: код специалиста (категория подразделения - "все", возрастная группа - "все").
2.Утвержденному ТСК для МО (юридического лица), оказавшей помощь:
2.1.Полное совпадение реквизитов на момент оказания помощи: код специалиста, возрастная группа, категория подразделения.
2.2.Полное совпадение реквизитов на момент оказания помощи: код специалиста, категория подразделения (возрастная группа - "все").
2.3.Полное совпадение реквизитов на момент оказания помощи: код специалиста, возрастная группа (категория подразделения - "все").
2.4.Полное совпадение реквизитов на момент оказания помощи: код специалиста (категория подразделения - "все", возрастная группа - "все").
3.Утвержденному ТСК для территории нахождения МО, оказавшей помощь:
3.1.Полное совпадение реквизитов на момент оказания помощи: код специалиста, возрастная группа, категория подразделения.
3.2.Полное совпадение реквизитов на момент оказания помощи: код специалиста, категория подразделения (возрастная группа - "все").
3.3.Полное совпадение реквизитов на момент оказания помощи: код специалиста, возрастная группа (категория подразделения - "все").
3.4.Полное совпадение реквизитов на момент оказания помощи: код специалиста (категория подразделения - "все", возрастная группа - "все").
4.Утвержденному ОСК для всех территорий КО:
4.1.Полное совпадение реквизитов на момент оказания помощи: код специалиста, возрастная группа, категория подразделения.
4.2.Полное совпадение реквизитов на момент оказания помощи: код специалиста, категория подразделения (возрастная группа - "все").
4.3.Полное совпадение реквизитов на момент оказания помощи: код специалиста, возрастная группа (категория подразделения - "все").
4.4.Полное совпадение реквизитов на момент оказания помощи: код специалиста (категория подразделения - "все", возрастная группа - "все").
Возрастная группа определяется следующим образом: пролеченный считается ребенком, если на дату оказания медицинской помощи его возраст менее 18 лет, в остальных случаях пролеченный считается взрослым.
3.Расчет по тарифам, утвержденным областной согласительной комиссией, за услугу
Стоимость посещения определяется на основании алгоритма по тарифу:
1.Утвержденному ОСК для подразделения МО, оказавшего помощь:
1.1.Полное совпадение реквизитов на момент оказания помощи: код услуги, код обстоятельства, возрастная группа, категория подразделения.
1.2.Полное совпадение реквизитов на момент оказания помощи: код услуги, код обстоятельства, категория подразделения (возрастная группа - "все").
1.3.Полное совпадение реквизитов на момент оказания помощи: код услуги, код обстоятельства, возрастная группа (категория подразделения - "все").
1.4.Полное совпадение реквизитов на момент оказания помощи: код услуги, код обстоятельства (категория подразделения - "все", возрастная группа - "все").
2.Утвержденному ОСК для МО (юридического лица), оказавшей помощь:
2.1.Полное совпадение реквизитов на момент оказания помощи: код услуги, код обстоятельства, возрастная группа, категория подразделения.
2.2.Полное совпадение реквизитов на момент оказания помощи: код услуги, код обстоятельства, категория подразделения (возрастная группа - "все").
2.3.Полное совпадение реквизитов на момент оказания помощи: код услуги, код обстоятельства, возрастная группа (категория подразделения - "все").
2.4.Полное совпадение реквизитов на момент оказания помощи: код услуги, код обстоятельства (категория подразделения - "все", возрастная группа - "все").
3.Утвержденному ОСК для территории нахождения МО, оказавшей помощь:
3.1.Полное совпадение реквизитов на момент оказания помощи: код услуги, код обстоятельства, возрастная группа, категория подразделения.
3.2.Полное совпадение реквизитов на момент оказания помощи: код услуги, код обстоятельства, категория подразделения (возрастная группа - "все").
3.3.Полное совпадение реквизитов на момент оказания помощи: код услуги, код обстоятельства, возрастная группа (категория подразделения - "все").
3.4.Полное совпадение реквизитов на момент оказания помощи: код услуги, код обстоятельства (категория подразделения - "все", возрастная группа - "все").
4.Утвержденному ОСК для всех территорий КО:
4.1.Полное совпадение реквизитов на момент оказания помощи: код услуги, код обстоятельства, возрастная группа, категория подразделения.
4.2.Полное совпадение реквизитов на момент оказания помощи: код услуги, код обстоятельства, категория подразделения (возрастная группа - "все").
4.3.Полное совпадение реквизитов на момент оказания помощи: код услуги, код обстоятельства, возрастная группа (категория подразделения - "все").
4.4.Полное совпадение реквизитов на момент оказания помощи: код услуги, код обстоятельства (категория подразделения - "все", возрастная группа - "все").
Возрастная группа определяется следующим образом: пролеченный считается ребенком, если на дату оказания медицинской помощи его возраст менее 18 лет, в остальных случаях пролеченный считается взрослым.
4.Расчет по тарифам, утвержденным территориальной согласительной комиссией, за услугу
Стоимость посещения определяется на основании алгоритма по тарифу:
1.Утвержденному ТСК для подразделения МО, оказавшего помощь:
1.1.Полное совпадение реквизитов на момент оказания помощи: код услуги, код обстоятельства, возрастная группа, категория подразделения.
1.2.Полное совпадение реквизитов на момент оказания помощи: код услуги, код обстоятельства, категория подразделения (возрастная группа - "все").
1.3.Полное совпадение реквизитов на момент оказания помощи: код услуги, код обстоятельства, возрастная группа (категория подразделения - "все").
1.4.Полное совпадение реквизитов на момент оказания помощи: код услуги, код обстоятельства (категория подразделения - "все", возрастная группа - "все").
2.Утвержденному ТСК для МО (юридического лица), оказавшей помощь:
2.1.Полное совпадение реквизитов на момент оказания помощи: код услуги, код обстоятельства, возрастная группа, категория подразделения.
2.2.Полное совпадение реквизитов на момент оказания помощи: код услуги, код обстоятельства, категория подразделения (возрастная группа - "все").
2.3.Полное совпадение реквизитов на момент оказания помощи: код услуги, код обстоятельства, возрастная группа (категория подразделения - "все").
2.4.Полное совпадение реквизитов на момент оказания помощи: код услуги, код обстоятельства (категория подразделения - "все", возрастная группа - "все").
3.Утвержденному ТСК для территории нахождения МО, оказавшей помощь:
3.1.Полное совпадение реквизитов на момент оказания помощи: код услуги, код обстоятельства, возрастная группа, категория подразделения.
3.2.Полное совпадение реквизитов на момент оказания помощи: код услуги, код обстоятельства, категория подразделения (возрастная группа - "все").
3.3.Полное совпадение реквизитов на момент оказания помощи: код услуги, код обстоятельства, возрастная группа (категория подразделения - "все").
3.4.Полное совпадение реквизитов на момент оказания помощи: код услуги, код обстоятельства (категория подразделения - "все", возрастная группа - "все").
4.Утвержденному ОСК для всех территорий КО:
4.1.Полное совпадение реквизитов на момент оказания помощи: код услуги, код обстоятельства, возрастная группа, категория подразделения.
4.2.Полное совпадение реквизитов на момент оказания помощи: код услуги, код обстоятельства, категория подразделения (возрастная группа - "все").
4.3.Полное совпадение реквизитов на момент оказания помощи: код услуги, код обстоятельства, возрастная группа (категория подразделения - "все").
4.4.Полное совпадение реквизитов на момент оказания помощи: код специалиста (категория подразделения - "все", возрастная группа - "все").
Возрастная группа определяется следующим образом: пролеченный считается ребенком, если на дату оказания медицинской помощи его возраст менее 18 лет, в остальных случаях пролеченный считается взрослым.
5.Умножение стоимости помощи на коэффициент коррекции
Выполняется расчет коэффициента коррекции по формуле:
К = (ПН - SUM - SUM ) / SUM ,
взр сзт рстр
где
ПН - сумма начисленного подушевого норматива данной СМО с учетом
коэффициента выполнения объемов по АПП,
SUM - сумма по реестрам прикрепленных к данной МО застрахованных
взр
указанной СМО в поликлиники, относящиеся к другим юридическим
ОМТ лицам, за исключением стоматологической помощи
(C_MU = 3), и помощи, оказанной в областных медицинских
организациях,
SUM - сумма по реестрам медицинской помощи дневного стационара в
сзт
поликлинике и стационара на дому, оказанной застрахованным
указанной СМО,
SUM - сумма по реестрам посещений застрахованных указанной СМО.
рстр
В случае, когда процент выполнения объемов по АПП ниже установленного
коридора риска, SUM = 0.
взр
Данный коэффициент рассчитывается для каждого ЮЛ и для каждой СМО.
SUM = 0 для МО, для которых ДСП и ДСД не включены в ПН.
сзт
SUM = 0 для областных МО.
взр6.Умножение стоимости помощи на поправочный коэффициент
Выполняется расчет поправочного коэффициента по формуле:
К = SUM / SUM ,
план факт
где
SUM - плановая сумма УЕТ на застрахованных СМО,
план
SUM - сумма за УЕТ по реестрам застрахованных СМО.
факт
К = 1, если SUM / SUM < 0.9
план факт7.Расчет с нулевой стоимостью
Расчетная сумма к оплате равна нулю.
Алгоритм расчета стоимости стационарозамещающих видов помощи
Формальное представление алгоритма расчета стационарозамещающих видов помощи приведено в таблице 2 .
Таблица 2
Таблица решений по оплате
стационарозамещающих видов помощи
| Условие | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | |
| 1 | ЦАХ | Y | N | N | N | N | Y |
| 2 | Застрахованный КО | Y | Y | Y | N | N | N |
| 3 | Законченный случай | - | Y | N | Y | N | - |
| Действие | |||||||
| 1 | Расчет по тарифам за случай | Y | Y | Y | |||
| 2 | Оплата по фактическим пациенто-дням, но не выше утвержденного тарифа по профилю | Y | |||||
| 3 | Умножение стоимости помощи на коэффициент коррекции | Y | Y | Y | |||
| 4 | Оплата по фактическим пациенто-дням, но не выше утвержденного ОСК тарифа, по данному профилю | Y | |||||
| 5 | Расчет по тарифам ОСК за случай | Y |
Алгоритмы условий
Поле реестра VID_RSTR = 3 для всех стационарозамещающих видов помощи.
1.ЦАХ
Условие выполняется, если поле KL_USL = 7.
2.Застрахованный КО
Условие выполняется, если данный пролеченный признан застрахованным, согласно алгоритму определения СМО/принят к оплате СМО.
Поле REGION = 42.
3.Законченный случай
Законченными считаются случаи, для которых в поле PR_OUT (причина выбытия) реестра установлено значение, соответствующее признаку законченного случая для СЗТ (кодификатор законченных случаев для причин выбытия, поле SZT_ZS = 1).
Алгоритмы действий
1.Расчет по тарифам за случай
Стоимость определяется на основании алгоритма по тарифу:
1.Утвержденному для подразделения МО, оказавшего помощь:
1.1.Полное совпадение реквизитов на момент оказания помощи: класс услуги, категория подразделения.
1.2.Полное совпадение реквизитов на момент оказания помощи: класс услуги (категория подразделения - "все").
2.Утвержденному для юридического лица МО, оказавшей помощь:
2.1.Полное совпадение реквизитов на момент оказания помощи: класс услуги, категория подразделения.
2.2.Полное совпадение реквизитов на момент оказания помощи: класс услуги (категория подразделения - "все").
3.Утвержденному для территории нахождения МО, оказавшей помощь:
3.1.Полное совпадение реквизитов на момент оказания помощи: класс услуги, категория подразделения.
3.2.Полное совпадение реквизитов на момент оказания помощи: класс услуги (категория подразделения - "все").
4.Утвержденному ОСК для всех территорий КО:
4.1.Полное совпадение реквизитов на момент оказания помощи: класс услуги, категория подразделения.
4.2.Полное совпадение реквизитов на момент оказания помощи: класс услуги (категория подразделения - "все").
Стоимость одного пациенто-дня умножается на нормативное количество пациенто-дней.
Для ЦАХ: стоимость услуги умножается на количество услуг.
2.Оплата по фактическим пациенто-дням, но не выше утвержденного тарифа по профилю
Стоимость определяется на основании алгоритма по тарифу:
1.Утвержденному для подразделения МО, оказавшего помощь:
1.1.Полное совпадение реквизитов на момент оказания помощи: класс услуги, категория подразделения.
1.2.Полное совпадение реквизитов на момент оказания помощи: класс услуги (категория подразделения - "все").
2.Утвержденному для юридического лица МО, оказавшей помощь:
2.1.Полное совпадение реквизитов на момент оказания помощи: класс услуги, категория подразделения.
2.2.Полное совпадение реквизитов на момент оказания помощи: класс услуги (категория подразделения - "все").
3.Утвержденному для территории нахождения МО, оказавшей помощь:
3.1.Полное совпадение реквизитов на момент оказания помощи: класс услуги, категория подразделения.
3.2.Полное совпадение реквизитов на момент оказания помощи: класс услуги (категория подразделения - "все").
4.Утвержденному ОСК для всех территорий КО:
4.1.Полное совпадение реквизитов на момент оказания помощи: класс услуги, категория подразделения.
4.2.Полное совпадение реквизитов на момент оказания помощи: класс услуги (категория подразделения - "все").
Стоимость одного пациенто-дня умножается на наименьшее значение из нормативного и фактического количества пациенто-дней.
3.Умножение стоимости помощи на коэффициент коррекции
К = SUM / SUM ,
план рстр
где
SUM - плановая сумма,
план
SUM - сумма по реестрам, предъявленным к оплате.
рстр
К = 1, если
1. SUM > SUM .
план рстр
2. Для ДСП и ДСД в МО, для которых ДСП и ДСД включены в ПН.Коэффициент коррекции рассчитывается отдельно для каждого класса услуги, по каждому ЮЛ.
4.Оплата по фактическим пациенто-дням, но не выше утвержденного ОСК тарифа, по данному профилю
Стоимость посещения определяется на основании алгоритма по тарифу:
1.Полное совпадение реквизитов на момент оказания помощи: класс услуги, категория подразделения.
2.Полное совпадение реквизитов на момент оказания помощи: класс услуги (категория подразделения - "все").
Стоимость одного пациенто-дня умножается на наименьшее значение из нормативного и фактического количества пациенто-дней.
5.Расчет по тарифам ОСК за случай
Стоимость определяется на основании алгоритма по тарифу:
1.Полное совпадение реквизитов на момент оказания помощи: класс услуги, категория подразделения.
2.Полное совпадение реквизитов на момент оказания помощи: класс услуги (категория подразделения - "все").
Стоимость одного пациенто-дня умножается на нормативное количество пациенто-дней.
Алгоритм расчета стоимости дополнительных услуг и приемного отделения
Формальное представление алгоритма расчета дополнительных услуг и приемного отделения приведено в таблице 3 .
Таблица 3
Таблица
решений по оплате дополнительных услуг
и приемного отделения
| Условие | 1 | 2 | 3 | 4 | |
| 1 | Доп. услуги | Y | Y | Y | N |
| 2 | Помощь оказана на территории проживания | Y | N | - | - |
| 3 | Реанимация | N | N | Y | - |
| Действие | |||||
| 1 | Расчет по областным тарифам за доп. услугу | Y | |||
| 2 | Расчет по индивидуальным тарифам за доп. услугу | Y | |||
| 3 | Расчет по тарифам за услугу | Y | Y | ||
| 4 | Умножение стоимости помощи на коэффициент коррекции | Y |
Алгоритмы условий
Поле реестра VID_RSTR = 1 и KL_USL = (3,8) для всех дополнительных услуг и приемного отделения
1.Доп. услуги
Условие выполняется, если поле KL_USL = 8.
2.Помощь оказана на территории проживания
Условие выполняется, если TER_LIV = TER_MU.
3.Реанимация
Условие выполняется, если поле KL_USL = 8 и поле услуги содержит код, утвержденный ОСК для реанимации.
Алгоритмы действий
1.Расчет по областным тарифам за доп. услугу
Тариф определяется в соответствии с кодом услуги, признаком PR_EXP, кодом обстоятельства, действующим на момент оказания помощи, количеством оказанных услуг (поле KOL_USL).
2.Расчет по индивидуальным тарифам за доп. услугу
Тариф определяется в соответствии с кодом услуги, признаком PR_EXP, кодом обстоятельства, действующим на момент оказания помощи, количеством оказанных услуг (поле KOL_USL).
Если не утвержден индивидуальный тариф, то стоимость рассчитывается по областному тарифу (см. п. 1 ).
3.Расчет по тарифам за услугу
Тариф определяется в соответствии с кодом услуги, действующим на момент оказания услуги, количеством оказанных услуг (поле KOL_USL).
4.Умножение стоимости помощи на коэффициент коррекции
К = SUM / SUM ,
план рстр
где
SUM - плановая сумма,
план
SUM - сумма по реестрам предъявленным к оплате.
рстр
К = 1, если SUM > SUM .
план рстрАлгоритм расчета стоимости стационарной помощи, оказанной застрахованным КО и инообластным
Формальное представление алгоритма расчета стационарной помощи, оказанной застрахованным и инообластным, приведено в таблице 4 .
Таблица 4
Таблица
решений по оплате стационарной помощи застрахованным
КО и инообластным
| Условие | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | |
| 1 | Инообластной | Y | Y | Y | Y | Y | Y | N | N | N | N | N | N | N | N | N | N | N |
| 2 | Помощь оказана в МСО | Y | Y | Y | N | N | N | Y | Y | Y | N | N | N | N | N | N | N | N |
| 3 | Плановая помощь | - | - | - | - | - | - | - | - | - | Y | Y | Y | Y | Y | Y | N | N |
| 4 | Законченный случай | Y | Y | N | Y | Y | N | Y | Y | N | Y | Y | N | Y | Y | N | - | - |
| 5 | Помощь оказана на территории проживания | - | - | - | - | - | - | - | - | - | N | N | N | Y | Y | Y | Y | N |
| 6 | Два этапа лечения | Y | N | - | N | Y | - | Y | N | - | Y | N | - | Y | N | - | - | - |
| Действие | ||||||||||||||||||
| 1 | Расчет по тарифам ОСК за фактические койко-дни на этапе | Y | ||||||||||||||||
| 2 | Оплата по тарифам МСО за случай | Y | Y | |||||||||||||||
| 3 | Оплата по тарифам МСО по профилю на этапе | Y | Y | |||||||||||||||
| 4 | Оплата по тарифам МСО за фактически проведенные койко-дни, но не выше тарифа по профилю на этапе | Y | Y | |||||||||||||||
| 5 | Оплата по тарифам, утвержденным ОСК, за случай | Y | Y | |||||||||||||||
| 6 | Оплата по тарифам, утвержденным ОСК, по профилю на этапе | Y | Y | |||||||||||||||
| 7 | Оплата по тарифам, утвержденным ОСК, за фактически проведенные койко-дни, но не выше тарифа по профилю на этапе | Y | Y | |||||||||||||||
| 8 | Оплата по тарифам, утвержденным ТСК, за случай | Y | ||||||||||||||||
| 9 | Оплата по тарифам, утвержденным ТСК, по профилю на этапе | Y | ||||||||||||||||
| 10 | Оплата по тарифам, утвержденным ТСК, за фактически проведенные койко-дни, но не выше тарифа по профилю на этапе | Y | ||||||||||||||||
| 11 | Расчет по тарифам ТСК за фактические койко-дни на этапе | Y | ||||||||||||||||
| 12 | Умножение стоимости помощи на коэффициент коррекции | Y | Y | |||||||||||||||
| 13 | Умножение стоимости помощи на коэффициент выполнения плана | Y | Y |
Алгоритмы условий
Поле реестра VID_RSTR = 1 и KL_USL=1 и (REGION - 42 или REGION =42 и пролеченный застрахован).
Случаем лечения для расчета считается нахождение пациента в одном отделении на одном профиле в рамках одного случая госпитализации.
При наличии повторного пребывания на этапе в рамках одного случая лечения, стоимость делится пропорционально фактическим койко-дням пребывания.
1.Инообластной
Условие выполняется, если поле REGION - 42.
2.Помощь оказана в МСО
Условие выполняется, если поле PK_МС = 1.
3.Плановая помощь
Условие выполняется, если поле PL_EXTR = 1.
4.Законченный случай
Законченными считаются случаи, для которых в поле PR_OUT (причина выбытия) реестра установлено значение, соответствующее признаку законченного случая для СТ (кодификатор законченных случаев для причин выбытия, поле ST_ZS = 1).
5.Помощь оказана на территории проживания
Условие выполняется, если TER_LIV = TER_MU.
6.Два этапа лечения
Условие выполняется, если для одного случай лечения в отделении есть интенсивный этап и этап долечивания.
Алгоритмы действий
1.Расчет по тарифам ОСК за фактические койко-дни
Стоимость определяется на основании алгоритма по тарифу:
1.Утвержденному ОСК для подразделения МО, оказавшего помощь:
1.1.Полное совпадение реквизитов на момент оказания помощи: код профиля финансового норматива, этап лечения, категория подразделения.
1.2.Полное совпадение реквизитов на момент оказания помощи: код профиля финансового норматива, этап лечения (категория подразделения - "все").
2.Утвержденному ОСК для юридического лица МО, оказавшей помощь:
2.1.Полное совпадение реквизитов на момент оказания помощи: код профиля финансового норматива, этап лечения, категория подразделения.
2.2.Полное совпадение реквизитов на момент оказания помощи: код профиля финансового норматива, этап лечения (категория подразделения - "все").
3.Утвержденному ОСК для территории нахождения МО, оказавшей помощь:
3.1.Полное совпадение реквизитов на момент оказания помощи: код профиля финансового норматива, этап лечения, категория подразделения.
3.2.Полное совпадение реквизитов на момент оказания помощи: код профиля финансового норматива, этап лечения (категория подразделения - "все").
4.Утвержденному ОСК для всех территорий КО:
4.1.Полное совпадение реквизитов на момент оказания помощи: код профиля финансового норматива, этап лечения, категория подразделения.
4.2.Полное совпадение реквизитов на момент оказания помощи: код профиля финансового норматива, этап лечения (категория подразделения - "все").
Стоимость одного койко-дня умножается на количество фактически проведенных койко-дней.
2.Расчет по тарифам МСО за случай
Стоимость определяется на основании алгоритма по тарифу:
1.Утвержденному для МСО, оказавшего помощь:
1.1.Полное совпадение реквизитов на момент оказания помощи: код профиля финансового норматива, категория подразделения.
1.2.Полное совпадение реквизитов на момент оказания помощи: код профиля финансового норматива (категория подразделения - "все").
2.Утвержденному для всех МСО на территории КО:
2.1.Полное совпадение реквизитов на момент оказания помощи: код профиля финансового норматива, категория подразделения.
2.2.Полное совпадение реквизитов на момент оказания помощи: код профиля финансового норматива (категория подразделения - "все").
Стоимость одного койко-дня умножается на нормативное количество койко-дней.
3.Расчет по тарифам МСО по профилю на этапе
Стоимость определяется на основании алгоритма по тарифу:
1.Утвержденному для МСО, оказавшего помощь:
1.1.Полное совпадение реквизитов на момент оказания помощи: код профиля финансового норматива, этап лечения, категория подразделения.
1.2.Полное совпадение реквизитов на момент оказания помощи: код профиля финансового норматива, этап лечения (категория подразделения - "все").
2.Утвержденному для всех МСО на территории КО:
2.1.Полное совпадение реквизитов на момент оказания помощи: код профиля финансового норматива, этап лечения, категория подразделения.
2.2.Полное совпадение реквизитов на момент оказания помощи: код профиля финансового норматива, этап лечения (категория подразделения - "все").
Стоимость одного койко-дня умножается на нормативное количество койко-дней.
4.Расчет по тарифам МСО за фактически проведенные койко-дни, но не выше тарифа по профилю на этапе
Стоимость определяется на основании алгоритма по тарифу:
1.Утвержденному для МСО, оказавшего помощь:
1.1.Полное совпадение реквизитов на момент оказания помощи: код профиля финансового норматива, этап лечения, категория подразделения.
1.2.Полное совпадение реквизитов на момент оказания помощи: код профиля финансового норматива, этап лечения (категория подразделения - "все").
2.Утвержденному для всех МСО на территории КО:
2.1.Полное совпадение реквизитов на момент оказания помощи: код профиля финансового норматив, этап лечения а, категория подразделения.
2.2.Полное совпадение реквизитов на момент оказания помощи: код профиля финансового норматива, этап лечения (категория подразделения - "все").
Стоимость одного койко-дня умножается на наименьшее значение из нормативного и фактического количества койко-дней.
5.Расчет по тарифам ОСК за случай
Стоимость определяется на основании алгоритма по тарифу:
1.Утвержденному ОСК для подразделения МО, оказавшего помощь:
1.1.Полное совпадение реквизитов на момент оказания помощи: код профиля финансового норматива, категория подразделения.
1.2.Полное совпадение реквизитов на момент оказания помощи: код профиля финансового норматива (категория подразделения - "все").
2.Утвержденному ОСК для юридического лица МО, оказавшей помощь:
2.1.Полное совпадение реквизитов на момент оказания помощи: код профиля финансового норматива, категория подразделения.
2.2.Полное совпадение реквизитов на момент оказания помощи: код профиля финансового норматива (категория подразделения - "все").
3.Утвержденному ОСК для территории нахождения МО, оказавшей помощь:
3.1.Полное совпадение реквизитов на момент оказания помощи: код профиля финансового норматива, категория подразделения.
3.2.Полное совпадение реквизитов на момент оказания помощи: код профиля финансового норматива (категория подразделения - "все").
4.Утвержденному ОСК для всех территорий КО:
4.1.Полное совпадение реквизитов на момент оказания помощи: код профиля финансового норматива, категория подразделения.
4.2.Полное совпадение реквизитов на момент оказания помощи: код профиля финансового норматива (категория подразделения - "все").
Стоимость одного койко-дня умножается на нормативное количество койко-дней.
6.Расчет по тарифам ОСК по профилю на этапе
Стоимость определяется на основании алгоритма по тарифу:
1.Утвержденному ОСК для подразделения МО, оказавшего помощь:
1.1.Полное совпадение реквизитов на момент оказания помощи: код профиля финансового норматива, этап лечения, категория подразделения.
1.2.Полное совпадение реквизитов на момент оказания помощи: код профиля финансового норматива, этап лечения (категория подразделения - "все").
2.Утвержденному ОСК для юридического лица МО, оказавшей помощь:
2.1.Полное совпадение реквизитов на момент оказания помощи: код профиля финансового норматива, этап лечения, категория подразделения.
2.2.Полное совпадение реквизитов на момент оказания помощи: код профиля финансового норматива (категория подразделения - "все").
3.Утвержденному ОСК для территории нахождения МО, оказавшей помощь:
3.1.Полное совпадение реквизитов на момент оказания помощи: код профиля финансового норматива, этап лечения, категория подразделения.
3.2.Полное совпадение реквизитов на момент оказания помощи: код профиля финансового норматива, этап лечения (категория подразделения - "все").
4.Утвержденному ОСК для всех территорий КО:
4.1.Полное совпадение реквизитов на момент оказания помощи: код профиля финансового норматива, этап лечения, категория подразделения.
4.2.Полное совпадение реквизитов на момент оказания помощи: код профиля финансового норматива, этап лечения (категория подразделения - "все").
Стоимость одного койко-дня умножается на нормативное количество койко-дней.
7.Расчет по тарифам ОСК за фактически проведенные койко-дни, но не выше тарифа по профилю
Стоимость определяется на основании алгоритма по тарифу:
1.Утвержденному ОСК для подразделения МО, оказавшего помощь:
1.1.Полное совпадение реквизитов на момент оказания помощи: код профиля финансового норматива, этап лечения, категория подразделения.
1.2.Полное совпадение реквизитов на момент оказания помощи: код профиля финансового норматива, этап лечения (категория подразделения - "все").
2.Утвержденному ОСК для юридического лица МО, оказавшей помощь:
2.1.Полное совпадение реквизитов на момент оказания помощи: код профиля финансового норматива, этап лечения, категория подразделения.
2.2.Полное совпадение реквизитов на момент оказания помощи: код профиля финансового норматива, этап лечения (категория подразделения - "все").
3.Утвержденному ОСК для территории нахождения МО, оказавшей помощь:
3.1.Полное совпадение реквизитов на момент оказания помощи: код профиля финансового норматива, этап лечения, категория подразделения.
3.2.Полное совпадение реквизитов на момент оказания помощи: код профиля финансового норматива, этап лечения (категория подразделения - "все").
4.Утвержденному ОСК для всех территорий КО:
4.1.Полное совпадение реквизитов на момент оказания помощи: код профиля финансового норматива, этап лечения, категория подразделения.
4.2.Полное совпадение реквизитов на момент оказания помощи: код профиля финансового норматива, этап лечения (категория подразделения - "все").
Стоимость одного койко-дня умножается на наименьшее значение из нормативного и фактического количества койко-дней.
8.Расчет по тарифам ТСК за случай
Стоимость определяется на основании алгоритма по тарифу:
1.Утвержденному ТСК для подразделения МО, оказавшего помощь:
1.1.Полное совпадение реквизитов на момент оказания помощи: код профиля финансового норматива, категория подразделения.
1.2.Полное совпадение реквизитов на момент оказания помощи: код профиля финансового норматива (категория подразделения - "все").
2.Утвержденному ТСК для юридического лица МО, оказавшей помощь:
2.1.Полное совпадение реквизитов на момент оказания помощи: код профиля финансового норматива, категория подразделения.
2.2.Полное совпадение реквизитов на момент оказания помощи: код профиля финансового норматива (категория подразделения - "все").
3.Утвержденному ТСК для территории нахождения МО, оказавшей помощь:
3.1.Полное совпадение реквизитов на момент оказания помощи: код профиля финансового норматива, категория подразделения.
3.2.Полное совпадение реквизитов на момент оказания помощи: код профиля финансового норматива (категория подразделения - "все").
4.Утвержденному ОСК для всех территорий КО:
4.1.Полное совпадение реквизитов на момент оказания помощи: код профиля финансового норматива, категория подразделения.
4.2.Полное совпадение реквизитов на момент оказания помощи: код профиля финансового норматива (категория подразделения - "все").
Стоимость одного койко-дня умножается на нормативное количество койко-дней.
9.Расчет по тарифам по профилю на этапе
Стоимость определяется на основании алгоритма по тарифу:
1.Утвержденному ТСК для подразделения МО, оказавшего помощь:
1.1.Полное совпадение реквизитов на момент оказания помощи: код профиля финансового норматива, этап лечения, категория подразделения.
1.2.Полное совпадение реквизитов на момент оказания помощи: код профиля финансового норматива, этап лечения (категория подразделения - "все").
2.Утвержденному ТСК для юридического лица МО, оказавшей помощь:
2.1.Полное совпадение реквизитов на момент оказания помощи: код профиля финансового норматива, этап лечения, категория подразделения.
2.2.Полное совпадение реквизитов на момент оказания помощи: код профиля финансового норматива (категория подразделения - "все").
3.Утвержденному ТСК для территории нахождения МО, оказавшей помощь:
3.1.Полное совпадение реквизитов на момент оказания помощи: код профиля финансового норматива, этап лечения, категория подразделения.
3.2.Полное совпадение реквизитов на момент оказания помощи: код профиля финансового норматива, этап лечения (категория подразделения - "все").
4.Утвержденному ОСК для всех территорий КО:
4.1.Полное совпадение реквизитов на момент оказания помощи: код профиля финансового норматива, этап лечения, категория подразделения.
4.2.Полное совпадение реквизитов на момент оказания помощи: код профиля финансового норматива, этап лечения (категория подразделения - "все").
Стоимость одного койко-дня умножается на нормативное количество койко-дней.
10.Расчет по тарифам ТСК за фактически проведенные койко-дни, но не выше тарифа по профилю
Стоимость определяется на основании алгоритма по тарифу:
1.Утвержденному ТСК для подразделения МО, оказавшего помощь:
1.1.Полное совпадение реквизитов на момент оказания помощи: код профиля финансового норматива, этап лечения, категория подразделения.
1.2.Полное совпадение реквизитов на момент оказания помощи: код профиля финансового норматива, этап лечения (категория подразделения - "все").
2.Утвержденному ТСК для юридического лица МО, оказавшей помощь:
2.1.Полное совпадение реквизитов на момент оказания помощи: код профиля финансового норматива, этап лечения, категория подразделения.
2.2.Полное совпадение реквизитов на момент оказания помощи: код профиля финансового норматива, этап лечения (категория подразделения - "все").
3.Утвержденному ТСК для территории нахождения МО, оказавшей помощь:
3.1.Полное совпадение реквизитов на момент оказания помощи: код профиля финансового норматива, этап лечения, категория подразделения.
3.2.Полное совпадение реквизитов на момент оказания помощи: код профиля финансового норматива, этап лечения (категория подразделения - "все").
4.Утвержденному ОСК для всех территорий КО:
4.1.Полное совпадение реквизитов на момент оказания помощи: код профиля финансового норматива, этап лечения, категория подразделения.
4.2.Полное совпадение реквизитов на момент оказания помощи: код профиля финансового норматива, этап лечения (категория подразделения - "все").
Стоимость одного койко-дня умножается на наименьшее значение из нормативного и фактического количества койко-дней.
11.Расчет по тарифам ТСК за фактические койко-дни
Стоимость определяется на основании алгоритма по тарифу:
1.Утвержденному ТСК для подразделения МО, оказавшего помощь:
1.1.Полное совпадение реквизитов на момент оказания помощи: код профиля финансового норматива, этап лечения, категория подразделения.
1.2.Полное совпадение реквизитов на момент оказания помощи: код профиля финансового норматива, этап лечения (категория подразделения - "все").
2.Утвержденному ТСК для юридического лица МО, оказавшей помощь:
2.1.Полное совпадение реквизитов на момент оказания помощи: код профиля финансового норматива, этап лечения, категория подразделения.
2.2.Полное совпадение реквизитов на момент оказания помощи: код профиля финансового норматива, этап лечения (категория подразделения - "все").
3.Утвержденному ТСК для территории нахождения МО, оказавшей помощь:
3.1.Полное совпадение реквизитов на момент оказания помощи: код профиля финансового норматива, этап лечения, категория подразделения.
3.2.Полное совпадение реквизитов на момент оказания помощи: код профиля финансового норматива, этап лечения (категория подразделения - "все").
4.Утвержденному ОСК для всех территорий КО:
4.1.Полное совпадение реквизитов на момент оказания помощи: код профиля финансового норматива, этап лечения, категория подразделения.
4.2.Полное совпадение реквизитов на момент оказания помощи: код профиля финансового норматива, этап лечения (категория подразделения - "все").
Стоимость одного койко-дня умножается на количество фактически проведенных койко-дней.
12.Умножение стоимости помощи на коэффициент коррекции
К = SUM / SUM ,
план рстр
где
SUM - плановая сумма,
план
SUM - сумма по реестрам, предъявленным к оплате.
рстрКоэффициент коррекции рассчитывается для всей помощи.
14.Умножение стоимости помощи на коэффициент выполнения плана
К = SUM / SUM ,
рстр план
где
SUM - количество койко-дней по реестрам, предъявленным к оплате,
рстр
SUM - плановое количество койко-дней.
планК = 1, если план выполнен.
Коэффициент выполнения плана рассчитывается для всей помощи.
Примечание: ко всем тарифам применяется коэффициент индексации (сезонности) в соответствии с "Тарифным соглашением в системе ОМС КО".
Перечень ссылок
1.Положение об оплате медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования Кемеровской области.
2.Тарифное соглашение в системе обязательного медицинского страхования Кемеровской области.
3.Формат передачи данных о случаях оказания медицинской помощи.