Приложение к Постановлению от 28.02.2011 г № 253

                                         Начальнику Управления образованием
                                                  Администрации города Юрги
                                         от _______________________________
                                                фамилия, имя, отчество
                                         __________________________________
                                                      год рождения
                                         проживающего(ей) ________________
                                         __________________________________
                                         __________________________________
                                         паспорт серия ______ N ___________
                                         выдан ____________________________
                                                        кем и когда

                                ЗАЯВЛЕНИЕ.
Я ___________________________________________________________, _______ года
рождения,  прошу  назначить  выплату денежных средств на содержание ребенка
при принятии его под опеку (попечительство), в приемную семью
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
На основании постановления администрации города Юрги от ___________________
N _________ я принял(а) на опеку (попечительство), в приемную семью _______
___________________________________________________________________________
                (Ф.И.О. ребенка полностью, дата рождения)
___________________________________________________________________________
Денежные средства прошу перечислять на лицевой счет
N ________________________________, открытый на имя  несовершеннолетнего  в
филиале сбербанка N __________________ СБ РФ.
___________      _______________         __________________________
  (дата)            (подпись)                     (расшифровка)