Приложение к Постановлению от 04.03.2011 г № 285 Форма

Форма

                                               ____________________________
                                                (указывается руководитель
                                               ____________________________
                                                 органа социальной защиты
                                                          населения)
                                               от _________________________
                                                    (Ф.И.О. гражданина)
                                               ___________________________,
                                               проживающего(ей) по адресу:
                                               ____________________________
                                               ____________________________
                                               Телефон ____________________
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
                 о предоставлении муниципальной услуги
    Прошу _________________________________________________________________
                   (указывается вид муниципальной услуги)
___________________________________________________________________________
Приложение: 1. Документы, подтверждающие право  на получение  муниципальной
               услуги _____________________________________________________
               ____________________________________________________________
"__"_________ 20__ г.                                   ___________________
                                                             (подпись)