Приложение к Постановлению от 04.03.2011 г № 284 Форма

Форма

                          Начальнику управления социальной защиты населения
                          _________________________________________________
                          от ______________________________________________
                                            (Ф.И.О.)
                          проживающего(ей) по адресу: г. Ленинск-Кузнецкий,
                          _________________________________________________
                                             (адрес)
                          телефон _________________________________________
                          паспорт _________________________________________
                                              (номер)
                          _________________________________________________
                                      (кем выдан, дата выдачи)
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
                    о предоставлении муниципальной услуги
    Прошу выделить ________________________________________________ путевку
                                (Ф.И.О. ребенка)
в оздоровительное учреждение ______________________________________________
                                          (тип учреждения)
на период _________________________________________________________________
                                   (месяц, год)
Последний раз путевку получал _____________________________________________
                                               (месяц, год)
Приложение:
    1. Документы, подтверждающие право на получение путевки _______________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    2. Медицинская справка ________________________________________________
                          ___________________      ____________________
                              (подпись)                (И.О.Фамилия)
"__"_________________ 20__ г.
    Заявление    и    документы    приняты "_____"_______________ 20__ г. и
зарегистрированы в журнале регистрации заявлений на получение  путевок  для
детей из малообеспеченных семей, детей,  находящихся  в  социально  опасном
положении, в учреждения отдыха и оздоровления.
"__"_________________ 20__ г.    __________________________________________
                                (подпись специалиста, принявшего заявление)