Приказ от 11.03.2011 г № 271
Об утверждении методических рекомендаций «Оптимизация ведения первой беременности и первых родов»
С целью улучшения оказания качества оказания медицинской помощи беременным женщинам, роженицам и родильницам приказываю:
1.Утвердить методические рекомендации "Оптимизация ведения первой беременности и первых родов" (приложение).
2.Начальникам УЗ муниципальных образований, главным врачам областных, ведомственных (по согласованию ЛПУ), главным врачам ЦГБ, ГБ, ЦРБ:
2.1.обеспечить наличие методических рекомендаций "Оптимизация ведения первой беременности и первых родов" в каждом подведомственном родовспомогательном учреждении;
2.2.ознакомить с методическими рекомендациями "Оптимизация ведения первой беременности и первых родов" всех врачей акушеров-гинекологов, участвующих в оказании медицинской помощи беременным женщинам, роженицам и родильницам;
2.3.обеспечить использование методических рекомендаций "Оптимизация ведения первой беременности и первых родов" при оказании медицинской помощи беременным женщинам, роженицам и родильницам;
3.Контроль за исполнением приказа возложить на заместителя начальника департамента Е.М.Зеленину.
Начальник департамента
В.К.ЦОЙ
ОПТИМИЗАЦИЯ
ВЕДЕНИЯ ПЕРВОЙ БЕРЕМЕННОСТИ И ПЕРВЫХ РОДОВ
1.Назначение и область применения
Современная Россия перешла к устойчивой модели малодетной и даже однодетной семьи. В течение последних десятилетий основной уровень рождаемости поддерживается за счет первых детей.
Первая беременность и первые роды характеризуются большей частотой акушерских и перинатальных осложнений в сравнении с беременностью и родами последующих очередностей, даже если между ними не было отягощающих событий (аборты, соматические, гинекологические заболевания и т.д.).
Исход первой беременности и первых родов определяет соматическое здоровье популяции первенцев и их репродуктивный потенциал.
Оптимизация ведения первой беременности и первых родов позволяет
улучшить перинатальные сходы и сохранить здоровье потомства. В основу
оптимизации ведения беременности и родов положено прогнозирование
акушерских и перинатальных осложнений у первобеременных первородящих
женщин, разработка функциональной и организационной структуры системы
профилактики этих осложнений. Информационной базой системы прогнозирования
явилось проведенное клинико-статистическое исследование особенностей
течения беременности, родов, состояния системы мать-плацента-плод, здоровья
новорожденного у 1016 первобеременных первородящих женщин, включающее
социального-гигиенические, клинические, параклинические и лабораторные
данные. За основные критерии прогнозирования риска акушерских
и перинатальных осложнений были приняты данные анамнеза, возраст, основные
антропометрические показатели, возраст менархе первобеременной
первородящей, срок дебюта фетоплацентарной недостаточности, результаты
исследования гемодинамики фетоплацентарного комплекса (ФПК) методом
допплерометрии (СДО, ИПСМАП), данные кардотокограммы (оценка по Фишер
и балльная оценка децелераций), исследование гормональной функции ФПК
(альфофетопротеина (АФП), плацентарного лактогена (чПЛ), хорионического
гонадотропина (чХг), эстриола (Е ), прогестерона (ПГ)), оценка
3
новорожденного по шкале Апгар на первой и пятой минутах.Методические рекомендации имеют следующую структуру:
- изложены методологические основы профилактики акушерских и перинатальных осложнений у первобеременных первородящих;
- принципы и методика прогнозирования акушерских и перинатальных осложнений у первобеременных первородящих;
- представлена организационная и функциональная структура "Школы первобеременной первородящей".
В приложении даны компьютерные программы:
- "Прогнозирование риска реализации фетоплацентарной недостаточности (ФПН) у первобеременных первородящих" и алгоритмы оказания помощи.
- "Прогнозирование риска развития дискоординированной родовой деятельности (ДРД) у первобеременных первородящих" и алгоритмы оказания помощи.
- "Прогнозирование риска развития синдрома дыхательных расстройств (СДР) у первенца" и алгоритм оказания помощи.
Методические рекомендации предназначены для акушеров-гинекологов женских консультаций и акушерских стационаров, а также дл врачей неонатологов.
Методические рекомендации могут быть использованы в учебном процессе студентами лечебного и педиатрического факультета, а также в постдипломном образовании (интерны, клинические ординаторы, слушатели сертификационных и тематических циклов).
2.Краткая характеристика особенностей течения первой беременности и родов
Первобеременные, в сравнении с второбеременными, чаще являлись носительницами инфекций TORCH-комплекса (478 +/- 38,5 и 463 +/- 58,9 промилле, р < 0,001) и имели большую распространенность экстрагенитальной патологии (458 +/- 36 и 280 +/- 60 промилле, р < 0,001). Первая беременность чаще протекала на фоне нарушения биоценоза влагалища (531 +/- 18 и 389 +/- 27 промилле, р < 0,001) и характеризовалось большей частотой гестоза (694 +/- 36,5 и 569 +/- 54 промилле, р < 0,001), угрозы прерывания беременности (635 +/- 36,5 и 580 + 54 промилле, р < 0,001), анемии (585 +/- 24,5 и у 500 +/- 52,5 промилле, р < 0,001), пиелонефрита (106,6 +/- 18,5 и 79,4 +/- 27 промилле, р < 0,001), ФПН (880 +/- 30 и 740 +/- 40 промилле, р < 0,001), проявляющейся задержкой роста плода (ЗРП) (180 +/- 20 и 40 +/- 28 промилле, р < 0,001) и патологией амниона (523,5 +/- 36,3 и 378,3 +/- 60,3 промилле, р < 0,001), которые дебютировали раньше, чем у второбеременных.
Первые роды отличались большей продолжительностью (8,07 +/- 3,55 и 5,44 +/- 2,50 часов, р < 0,001), распространенностью несвоевременного излития околоплодных вод (414 +/- 50,5 и 370 +/- 76,5 промилле, р < 0,001), аномалий родовой деятельности (АРД - 458 +/- 33 и 279 +/- 48 промилле, р < 0,001), клинически узкого таза (72,5 +/- 15,5 и 38,3 +/- 17 промилле, р < 0,001), утяжеления гестоза (12,3 +/- 1,0 и 2,1 +/- 0,1 промилле, р < 0,001), травм мягких тканей родовых путей (508 +/- 50 и 339 +/- 68 промилле, р < 0,001), большей продолжительностью безводного промежутка (6,25 +/- 2,2 и 4,5 +/- 1,4 часа, р < 0,001), акушерских пособий и оперативных вмешательств (916 +/- 40 и 559 +/- 57 промилле, р < 0,001). Основная доля в структуре АРД у первородящих принадлежит дискоординированной родовой деятельности (ДРД - 59,2 и 29,7%, р < 0,001), которой часто предшествовал патологический прелиминарный период (ППП - 49 +/- 16 и 2,0 +/- 0,1 промилле, р < 0,001).
Операция кесарево сечение у первобеременных первородящих выполнялась значимо чаще (343 +/- 30 и 280 +/- 45 промилле, р < 0,001), причем в структуре показаний преобладали клинически узкий таз (15,1 и 7,3%, р < 0,001), аномалии родовой деятельности (13,1 и 6,0%, р < 0,001) и предшествующее беременности первичное бесплодие (15,1 и 0%, р < 0,001).
3.Методология профилактики акушерских и перинатальных осложнений у первобеременных первородящих
Беременность является сложной биологической системой, развивающейся во времени и в условиях взаимодействия с многочисленными внешними и внутренними факторами.
Профилактика акушерских и перинатальных осложнений предполагает в процессе наблюдения прогнозирование возможных нарушений и своевременное их предупреждение. С позиций системного подхода профилактика нарушений - это осуществление внешнего управления организмом беременной женщины, а через нее - плодом.
Как любая система управления, профилактика акушерских и перинатальных осложнений предусматривает последовательность осуществления основных принципов: определение состояния объекта управления "на входе", выработка для этого состояния оптимального "управляющего воздействия" и определение состояния объекта управления "на выходе". Для осуществления управления необходима информация о состоянии объекта управления (организм женщины, плода). Эта информация может быть представлена клиническими, параклиническими и лабораторными показателями.
Профилактика любых нарушений может быть эффективной, если в ее основе лежит прогностический принцип. Прогнозирование возможно при установлении количественной связи между частотой осложнений и факторами риска.
Схема профилактики акушерских и перинатальных осложнений как системы управления представлена на рис. 1.
┌──────────────────────────────┐ │ │ │┌───────┐ \\/ ┌────────────────┐ ││факторы│ ┌───>┌───────────────────┐ \\ │лечебно- │ ││влияния│ │ │первая беременность├──────────┘\\│профилактические│ ││ ├──────┼───>│ │информация │мероприятия │ ││ │ │ │ ├──────────┐/│ │ ││ │ └───>└───────┐ ┌──────┘ / │ │ ││ │ │ │ / │ │ ││ │ ─┘ └─ /└───────────┐│ │ ││ │ \\ / управление ││ │ ││ │ \\ / \\┌───────────┘│ │ ││ │ \\ / \\ │ │ ││ │ ┌───>┌───────────────────┐ \\ │ │ ││ │ │ │ первые роды ├──────────┘\\│ │ ││ ├──────┼───>│ │информация │ │ ││ │ │ │ ├──────────┐/│ │ ││ │ └───>└───────┐ ┌──────┘ / │ │ ││ │ │ │ / │ │ ││ │ ─┘ └─ /└───────────┐│ │ ││ │ \\ / управление ││ │ ││ │ \\ / \\┌───────────┘│ │ ││ │ \\ / \\ │ │ ││ │ ┌───>┌───────────────────┐ \\ │ │ ││ │ │ │ плод ├──────────┘\\│ │ ││ ├──────┼───>│ │информация │ │ ││ │ │ │ ├──────────┐/│ │ ││ │ └───>└───────┐ ┌──────┘ / │ │ ││ │ │ │ / │ │ ││ │ ─┘ └─ /└────────────┐│ │ ││ │ \\ / управление ││ │ ││ │ \\ / \\┌────────────┘│ │ ││ │ \\ / \\ │ │ ││ │ ┌───>┌───────────────────┐ \\ │ │ ││ │ │ │ новорожденный ├──────────┘\\│ │ ││ ├──────┼───>│ │информация │ │ ││ │ │ │ ├──────────┐/│ │ ││ │ └───>└─────────┬─────────┘ / │ │ │└───────┘ │ └────────────────┘ └──────────────────────────────┘
Рис. 1. Схема профилактики акушерских и перинатальных осложнений как системы управления
4.Основные социально-гигиенические, клинические, параклинические и лабораторные критерии оценки течения беременности, родов, состояния системы мать-плацента-плод и новорожденного у первобеременных первородящих
Клиническое обследование с целью оценки соматического здоровья и особенностей течения беременности, включает анкетирование беременных (комплекс социально-гигиенических и медико-биологических характеристик), общий осмотр, антропометрию, тазоизмерение, специальные исследования (акушерское и влагалищное по стандартным методикам), а также осмотры специалистами (терапевта, окулиста, стоматолога, отоларинголога и других по показаниям). Обязательный комплекс лабораторных исследований, входящих в программу ОМС.
Оценка физического (определение основных фетометрических показателей: бипариетальный размер головки (БПР) в сравнении с таблицей Хоббинса; окружность живота (ОКЖ) в сравнении с таблицей Хедлока; длина бедренной кости (ДБ) в сравнении с таблицей Холер/О'Брайен) и функционального состояния плода проводится методами ультразвукового сканирования (УЗИ) и кардиотокографии (КТГ) с определением биофизического профиля плода (БФПП) по Manning F.A. (1985), индекса фетального состояния (ИФС) по Демидову (1985) и оценкой по шкале W.Fischer (1976) в сроке 36 - 40 недель. Состояние гемодинамики фетоплацентарного комплекса оценивается путем анализа систоло-диастолического отношения (СДО) в артерии пуповины (АЛ) в сроке 36 - 40 недель и исследования кровотока в магистральных артериях (среднемозговой артерии плода (СМАП), артерии пуповины (АП)) с определением индексов резистентности (ИР) и пульсационного индекса (ПИ) в сроке 38 - 40 недель методом допплерометрии.
Гормональная функция фетоплацентарного комплекса (ФПК) оценивается в конце III триместра беременности (38 - 40 недель) путем определения уровней хорионического гонадотропина (чХГ), плацентарного лактогена (чПЛ), прогестерона (ПГ), свободного эстриола (uЕЗ) и альфафетопротеина (АФП) в сыворотке крови беременных прямым конкурентным иммуноферментным анализом (ИФА) с использованием стандартных тест-систем "Алкор-Био" (Россия), DSL-10-370 ACTIVE Ultra-Sensitive Unconjugated Estriol (США), HPL BIOSERV-ELISA (Германия) в соответствии с прилагаемыми инструкциями.
Структурные особенности плаценты во время беременности изучаются методом УЗИ, с оценкой степень зрелости по P.A.Grannum (1979). Непосредственно после родов плаценту подвергают макроскопическому и морфологическому исследованию по стандартной методике.
Регуляторные процессы в системе мать-плацента-плод изучаются на основании анализа вариабельности сердечного ритма (ВСР) матери и плода в сроке 38 - 40 недель с помощью записи кардиоритмограммы, анализа спектральных и математических показателей ВСР при помощи программы "ВНС-Ритм" (оценка показателей метабологуморальной (VLF), симпатоадреналовой (LF), парасимпатической (HF) регуляции и интерпретацией результатов: нормо- (спектр плотности мощности (СПМ) волн кардиоритма в пределах условной нормы), гипер- (СПМ волн кардиоритма выше пределов условной нормы) или гипоадаптивность (общая депрессия СПМ волн кардиоритма).
Обследование новорожденных проводится по стандартной методике на момент рождения, с оценкой по шкале Apgar и интерпретацией результата по шкале Шабалова Н.П. (2004). Физическое развитие оценивается при рождении по центильным таблицам и индексу массо-ростовых соотношений (Ponderal Index). Основная клиническая патология, выявленная у новорожденных, распределяется по классам заболеваний.
Первая беременность и первые роды - фактор высокого риска неблагоприятного исхода для матери, плода и новорожденного (распространенность гестационных, родовых и перинатальных осложнений) за счет длительного функционального напряжения и несовершенства адаптационно-компенсаторных механизмов системы мать-плацента-плод (особенности гормональной функции, ультразвуковой плацентометрии, макроскопии и морфологии плаценты, регуляторных процессов фетоплацентарного комплекса). Данные по изучаемым параметрам, полученные в процессе исследования первобеременных первородящих в сравнении с второбеременными второродящими, представлены в приложении.
5.Методика прогнозирования акушерских и перинатальных осложнений у первобеременных первородящих
Прогнозирование риска развития или реализации гестационных, родовых и неонатальных осложнений является основой скрининга для принятия решения об изменении тактики ведения беременности или родов, оказания необходимой помощи.
С целью прогнозирования возможных осложнений использован метод пошагового дискриминантного анализа, для проведения которого использованы фактические данные клинико-статистического исследования о распространенности гестационных, родовых и неонатальных осложнениях у первобеременных перворородящих во взаимосвязи с комплексом изучаемых факторов. При анализе принималось решение о принадлежности случая к одному из двух групп с помощью дискриминантных функций.
Дискриминантные функции - зависимость групповой переменной Di от совокупности параметров, определяющих групповую принадлежность анализируемого случая. Для каждого уровня скрининга выбирается совокупность параметров, которая обеспечивает необходимую достоверность решения. Принятие решения о принадлежности случая к той или иной группе определяется вычислением Dl, D2, D3,... Dn. Максимальное значение D и определяет вариант риска развития или реализации осложнения.
При заданной групповой переменной D (идентифицирующей принадлежность наблюдаемых величин к той или иной группе) дискриминантный анализ позволяет найти линейные дискриминантные функции:
Di = Bi + Ail * X1 + Ail * X2 +... + Aip * Xp
X1, Х2,..., Хр - множество наблюдаемых классификационных переменных.
Пошаговый дискриминантный анализ позволяет из всего множества классифицирующих переменных выделить наиболее информативные. Для отбора переменных используется значение F-статистики. Отбор новой переменной в выбранное подмножество переменных называется F-статистикой включения, а исключение переменной из выбранного подмножества - F-статистикой исключения.
Правила включения и исключения переменных
1.Исключается переменная с наименьшим значением F-статистики исключения, если это значение меньше или равно пороговому значению для F-статистики исключения.
2.Если исключение невозможно, то находится переменная с наибольшим значением F-статистики среди всех, не включенных переменных. Эта переменная включается, если значение ее F-статистики включения больше F-статистики порога, для F-статистики включения.
3.Если включение или исключение переменных невозможно, то пошаговая процедура заканчивается.
В результате применения алгоритма получаются:
- коэффициенты дискриминантных функций (число функции равно количеству классов);
- матрица классификации (полученные дискриминантные функции используются для классификации наблюдений в рассматриваемой выборке, и определяется процент верной классификации с использованием построенных дискриминантных функций);
- таблица действий процесса на шагах итерации.
В качестве группирующих переменных были приняты переменные "Фетоплацентарная недостаточность (ФПН)", "Дискоординация родовой деятельности (ДРД)", "Синдром дыхательных расстройств (СДР)". Они позволили выделить в каждой группе осложнений два возможных варианта: "риска реализации ФПН нет" - "риск реализации ФПН есть"; "риска развития ДРД нет" - "риск развития ДРД есть"; "риска развития СДР нет" - "риск развития СДР есть".
Методом пошагового дискриминантного анализа были отобраны наиболее значимые параметры в каждой группе осложнений (беременности, родов, состояния новорожденного), вычислены коэффициенты дискриминантных функций, а также составлены классификационные матрицы прогноза риска реализации фетоплацентарной недостаточности (ФПН), развития дискоординированной родовой деятельности (ДРД) у первобеременных первородящих и синдрома дыхательных расстройств (СДР) у первенца.
5.1.Прогнозирование риска реализации фетоплацентарной недостаточности у первобеременных первородящих
Высокая частота фетоплацентарной недостаточности (ФПН) у первобеременных (880 +/- 30 промилле) явилась основанием для разработки скрининговой программы прогноза риска реализации данного осложнения.
В качестве группирующих переменных была принята переменная "ФПН", позволившая выделить два возможных варианта: риска реализации ФПН нет - "ФПН нет" и риск реализации ФПН есть - "ФПН есть".
Методом пошагового дискриминантного анализа были отобраны наиболее значимые параметры (таб. 1.1), вычислены коэффициенты дискриминантных функций (таб. 1.2), составлена классификационная матрица прогноза ФПН при первой беременности (таб. 1.3).
Таблица 1.1
Итоговая таблица пошагового дискриминантного анализа
прогнозирования риска реализации ФПН
у первобеременных первородящих
| N | Фактор | Fстатистика исключения | Р |
| 1 | Паритет беременности | 7,7 | 0,596 |
| 2 | СДО в пуповинной артерии в конце III триместра беременности | 23,1 | 0,000 |
| 3 | Средняя оценка по Fisher (КТГ) в конце III триместра беременности | 5,3 | 0,027 |
| 4 | Концентрация АФП в крови беременной в конце III триместра, МЕ/мл | 1,17 | 0,287 |
Таблица 1.2
Классификационные функции (КФ) дискриминантной модели
риска реализации ФПН у первобеременных первородящих
| N | Фактор | КФ "ФПН нет" | КФ "ФПН есть" |
| 1 | Паритет беременности | 0,552 | 0,217 |
| 2 | СДО в пуповинной артерии в конце III триместра беременности | 11,384 | 16,865 |
| 3 | Средняя оценка по Fisher (КТГ) в конце III триместра беременности | 22,513 | 20,823 |
| 4 | Концентрация АФП в крови беременной в конце III триместра, МЕ/мл | 0,014 | 0,010 |
| 5 | Constant | -105,434 | -105,867 |
Таблица 1.3
Классификационная матрица отсутствия и наличия риска
реализации ФПН у первобеременных первородящих
| Группа | Процент корректной классификации | "ФПН нет" | "ФПН есть" |
| Не будет ФПН | 82,4 | 28 | 6 |
| Будет ФГШ | 60,0 | 8 | 12 |
| Всего | 74,1 | 36 | 18 |
Примечание: в строках указаны наблюдаемые значения, в колонках - "предсказанные".
Построенные дискриминантные функции позволяют с вероятностью 60,0% определить риск реализации ФГШ ("ФПН есть") у первобеременной первородящей.
5.2.Прогнозирование риска развития дискоординированной родовой деятельности у первобеременных первородящих
Дискоординация родовой деятельности (ДРД) занимает ведущее место в структуре аномалий родовой деятельности у первобеременных первородящих (59,2%). Распространенность ДРД при первых родах составляет 271 +/- 29,5 промилле, что явилось основанием для разработки скрининговой программы прогноза данного осложнения у первородящих.
В качестве группирующих переменных была принята переменная дискоординированная родовая деятельность "ДРД", позволившая выделить два возможных варианта: риска развития ДРД нет - "ДРД нет" и риск развития ДРД есть - "ДРД есть".
Методом пошагового дискриминантного анализа были отобраны наиболее значимые параметры (таб. 1.4), вычислены коэффициенты дискриминантных функций (таб. 1.5), составлена классификационная матрица прогноза ДРД при первых родах (таб. 1.6).
Таблица 1.4
Итоговая таблица пошагового дискриминантного анализа
прогнозирования риска развития ДРД у первородящих
| N | Фактор | F-статистика исключения | Р |
| 1 | Рост в см | 3,32 | 0,073 |
| 2 | Возраст, лет | 3,66 | 0,061 |
| 3 | Концентрация чПЛ в крови беременной в конце III триместра, мг/л | 0,087 | 0,770 |
| 4 | Концентрация АФП в крови беременной в конце III триместра, МЕ/мл | 7,22 | 0,0096 |
| 5 | Концентрация чХГ в крови беременной в конце III триместра, МЕ/л | 3,57 | 0,064 |
| 6 | Концентрация uЕ в крови беременной в конце III 3 триместра, нг/мл | 4,17 | 0,046 |
| 7 | Концентрация ПГ в крови беременной в конце III триместра, нмоль/л | 1,25 | 0,268 |
Таблица 1.5
Классификационные функции (КФ) дискриминантной модели риска
развития ДРД у первородящей ("ДРД есть")
N | Фактор | КФ "ДРД нет" | КФ "ДРД есть" |
1 | Рост в см | 4,250 | 4,153 |
2 | Возраст, лет | -1,077 | -0,942 |
3 | Концентрация ЧПЛ в крови беременной в конце III триместра, мг/л | 6,456 | 6,379 |
4 | Концентрация АФП в крови беременной в конце III триместра, МЕ/мл | 0,116 | 0,104 |
5 | Концентрация ЧХГ в крови беременной в конце III триместра, МЕ/л | 0,000 | 0,000 |
6 | Концентрация Е в крови беременной в конце III 3 триместра, нг/мл | -1,381 | -1,260 |
7 | Концентрация ПГ в крови беременной в конце III триместра, нмоль/л | 0,082 | 0,090 |
8 | Constant | -364,912 | -352,709 |
Таблица 1.6
Классификационная матрица отсутствия
и наличия риска развития ДРД
| Группа | Процент корректной классификации | "ДРД нет" | "ДРД есть" |
| Нет ДРД | 75,0 | 24 | 8 |
| Есть ДРД | 66,7 | 10 | 20 |
| Всего | 70,97 | 34 | 28 |
Примечание: в строках указаны наблюдаемые значения, в колонках - "предсказанные". Построенные дискриминантные функции позволяют с вероятностью 66,7% определить риск развития ДРД у первородящей.
5.3.Прогнозирование риска развития синдрома
дыхательных расстройств у первенца
Период адаптации у новорожденных-первенцев чаще был осложненным (565 +/- 33 промилле), преимущественно за счет распространенности синдрома дыхательных расстройств (СДР - 136,4 +/- 20 промилле), явившимся основанием для разработки скрининговой программы прогноза данного осложнения у первенцев.
В качестве группирующих переменных была принята переменная "СДР", позволившая выделить два возможных варианта: риска развития СДР нет - "СДР нет" и риск развития СДР есть - "СДР есть".
Методом пошагового дискриминантного анализа были отобраны наиболее значимые параметры (таб. 1.7), вычислены коэффициенты дискриминантных функций (таб. 1.8), составлена классификационная матрица прогноза СДР у первенца (таб. 1.9).
Таблица 1.7
Итоговая таблица пошагового дискриминантного анализа
прогнозирования риска развития СДР у первенца
| N | Фактор | F-статистика исключения | Р |
| 1 | Возраст менархе, лет | 1,81 | 0,180 |
| 2 | Срок развития ФПН, недель | 10,245 | 0,001 |
| 3 | ИП СМАП | 13,155 | 0,000 |
| 4 | Децелерации по КТГ в конце III триместра беременности, балл | 5,587 | 0,019 |
| 5 | Оценка по шкале Апгар на 1 минуте, балл | 9,891 | 0,002 |
| 6 | Оценка по шкале Апгар на 5 минуте, балл | 29,723 | 0,000 |
Таблица 1.8
Классификационные функции (КФ) дискриминантной модели риска
развития СДР у первенца
| N | Фактор | КФ "СДР нет" | КФ "СДР есть" |
| 1 | Возраст менархе, лет | 6,613 | 6,733 |
| 2 | Срок развития ФПН, недель | 1,371 | 1,472 |
| 3 | ИПСМАП | 55,470 | 58,428 |
| 4 | Децелерации по КТГ в конце III триместра беременности, балл | 5,120 | 4,457 |
| 5 | Оценка по шкале Апгар на 1 минуте, балл | -7,058 | -7,631 |
| 6 | Оценка по шкале Апгар на 5 минуте, балл | 20,303 | 18,907 |
| 7 | Constant | -185,117 | -177,278 |
Таблица 1.9
Классификационная матрица отсутствия и наличия
СДР у первенца
| Группа | Процент корректной классификации | "СДР нет" | "СДР есть" |
| Нет осложнений | 99,02 | 146 | 18 |
| Есть осложнения | 92,88 | 19 | 215 |
| Всего | 90,70 | 165 | 233 |
Примечание: в строках указаны наблюдаемые значения, в колонках - "предсказанные"
Построенные дискриминантные функции позволяют с вероятностью
91,9% определить риск развития СДР у первенцев. Таким образом,
методом пошагового дискриминантного анализа были отобраны наиболее
значимые критерии прогноза (паритет; рост; возраст; возраст
менархе женщины; срок беременности при дебюте ФПН; средняя оценка
по Fisher; балльная оценка децелераций по КТГ; концентрация АФП,
чХГ, чПЛ, uЕ , ПГ в конце III триместра беременности; СДО в 36 - 40
3
недель; ИП СМАП в конце III триместра беременности; оценка
новорожденного по шкале Апгар на первой и пятой минутах жизни)
риска реализации и развития акушерских и перинатальных осложнений
у первобеременных первородящих. Построены дискриминантные функции,
которые с вероятностью от 60 до 91,9% позволяют определить риск
реализации ФПН, развития ДРД и СДР при первой беременности и
первых родах.6.Методика использования компьютерных технологий в профилактике акушерских и перинатальных осложнений у первобеременных первородящих
Результаты проведенного исследования послужили информационной базой для создания компьютерных программ прогнозирования риска реализации и развития акушерских (ФПН, ДРД) и перинатальных (СДР) осложнений у первобеременных первородящих. Компьютерные версии программ - "Прогнозирование риска реализации ФПН у первобеременных первородящих", "Прогнозирование риска развития ДРД у первобеременных первородящих" и "Прогнозирование СДР у первенцев" разработаны для персонального компьютера в содружестве с программистом.
Для индивидуальной оценки риска реализации или развития акушерских, родовых и неонатальных осложнений у первобеременной первородящей и первенца в базу данных компьютерных версий "на входе" вводятся (отдельно для каждой программы):
- параметры, включенные в таблицы классификационных функций (КФ) дискриминантных моделей наличия "ФПН", "ДРД", "СДР";
- программа автоматически составляет классификационные матрицы прогноза акушерских и перинатальных осложнений.
На "выходе" дается заключение об отсутствии или наличии риска реализации или развития акушерского и/или перинатального осложнения, что позволяет определить дальнейшую тактику ведения беременности (необходимость расширения объема диагностических процедур; своевременность направления в акушерский стационар; срок и метод родоразрешения; тактику оказания помощи роженице и новорожденному).
Положительным эффектом программы является скрининг, который можно провести во время беременности (на этапе женской консультации) и перед родами (в акушерском стационаре). Использование скрининговых программ позволяет определить тактику дальнейшего ведения беременности, своевременно решить вопрос о необходимости дородовой госпитализации (этап женской консультации), определить срок и метод родоразрешения, провести необходимые профилактические мероприятия первенцу (этап акушерского стационара).
6.1.Методика использования компьютерной программы
"Прогнозирование риска реализации ФПН у первобеременных
первородящих" и алгоритма оказания помощи
Риск ФПН | Х | |||||||||||
Паритет беременности └──────────────┘
| ||||||||||||
│Вычислить│ └─────────┘ | ||||||||||||
В данную компьютерную программу методом пошагового дискриминантного анализа отобраны наиболее значимые параметры, вычислены коэффициенты дискриминантных функций и составлена классификационная матрица прогноза ФГШ при первой беременности и родах (таб. 1.1, 1.2, 1.3). Эта программа позволяет с вероятностью 60% определить принадлежность анализируемого случая в группу риска развития ФПН при первой беременности и определить дальнейшую тактику ведения.
Для использования программы "Прогнозирование риска реализации ФПН у ПП" в конце III триместра беременности необходимо: собрать анамнез (первая беременность первые роды); измерить СДО в ПА (36 - 40 недель); провести КТГ с подсчетом средней оценки по шкале W.Fischer (36 - 40 недель); определить уровень АФП в сыворотке крови беременной (38 - 40 недель). Далее ввести полученные данные в компьютерную программу на "входе" и на "выходе" получить результат о наличии или отсутствии риска реализации риска ФПН.
Риск ФПН | Х | ||||
Паритет беременности │1 │ └──────────────┘ | |||||
| |||||
| |||||
| |||||
Риск не выявлен | |||||
При отсутствии риска реализации ФПН беременная наблюдается до начала родов в женской консультации, а индивидуальный алгоритм ведения включает проведение КТГ - 1 раз в 10 дней, УЗИ, определение БФПП, СДО в ПА, уровня АФП в сроке 38 - 40 недель беременности - однократно.
Риск ФПН | Х | ||||
Паритет беременности │1 │ └──────────────┘ | |||||
| |||||
| |||||
| |||||
Выявлен риск ФПН | |||||
Алгоритм действий при наличии риска реализации ФПН (36 - 38 недель) предусматривает расширение объема обследований, для определения дальнейшей тактики ведения. С целью оценки состояния плода определяют БФПП методами УЗИ (оценка показателей фетометрии, поведенческих реакций плода, структурности плаценты, объема околоплодных вод) и КТГ (средняя оценка по W.Fischer и нестрессовый тест) - 1 раз в 7 дней. Методом допперометрии определяется СДО в ПА, ИР и ИП в ПА и СМАП - 1 раз в 10 дней; содержание АФП в сыворотке крови беременной - 1 раз в 10 дней. При отсутствии изменений наблюдение беременной может быть продолжено в условиях женской консультации, а в случае выявления изменений 2 и более параметров первобеременная первородящая госпитализируется в акушерский стационар, с целью решения вопроса о тактике дальнейшего ведения. В стационаре ежедневно проводится КТГ, раз в 3 дня - УЗИ с определением БФПП, допплерометрия с определением СДО в ПА - раз в 5 дней, при ухудшении показателя в динамике (в зависимости от исходного), ИР и ИП в ПА и СМАП, определение уровня АФП - раз в 7 дней. При отсутствии прироста плода (ЗРП), ухудшении показателя СДО в ПА (в динамике), наличии децелераций (КТГ) - немедленно оперативное родоразрешение. В случае отсутствия отрицательной динамики, стабильности всех показателей возможно пролонгирование беременности до спонтанного начала родов. С началом родовой деятельности необходимо провести КТГ и определить толерантность плода. В случае снижения толерантности плода (средняя оценка по W.Fischer 6 и менее баллов) - оперативное родоразрешение (кесарево сечение). В случае толерантности плода к родам (средняя оценка по W.Fischer 7 и более баллов), необходим постоянный мониторинг в родах. В случае ухудшения состояния плода в I периоде родов - операция кесарево сечение, в периоде изгнания - использование вакуум-экстрактора или выходных акушерских щипцов.
6.2.Методика использования компьютерной программы
"Прогнозирование риска развития ДРД у первобеременных
первородящих" и алгоритма оказания помощи
Риск ДРД
| Х | |||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||
│Вычислить│ └─────────┘ | ||||||||||||||||||
В компьютерную программу методом пошагового дискриминантного анализа отобраны наиболее значимые параметры, вычислены коэффициенты дискриминантных функций и составлена классификационная матрица прогноза развития ДРД у первобеременной первородящей (таб. 1.4, 1.5, 1.6). Программа позволяет с вероятностью 66,7% определить принадлежность анализируемого случая в группу риска развития ДРД при первой беременности и первых родах.
Для применения компьютерной программы "Прогнозирования риска развития ДРД у ПП" в конце III триместра беременности (38 - 40 недель) необходима оценка антропометрических показателей и возраста беременной, содержания чПЛ, АФП, чХГ, uЕЗ, ПГ в сыворотке крови беременной.
Риск ДРД | Х | ||||
Рост в см │166 │ └──────────────┘ | |||||
| |||||
| |||||
| |||||
| |||||
| |||||
| |||||
Риск не выявлен | |||||
При отсутствии риска развития ДРД беременная наблюдается до начала родов в женской консультации, а индивидуальный алгоритм ведения включает проведение УЗИ, КТГ, определение БФПП - 1 раз в 10 дней, С ДО в ПА однократно; определение уровня чПЛ, АФП, чХГ, uЕЗ, ПГ в сыворотке крови беременной сроке 38 - 40 недель - однократно.
Риск ДРД | Х | ||||
Рост в см │164 │ └──────────────┘ | |||||
| |||||
| |||||
| |||||
| |||||
| |||||
| |||||
Выявлен риск ДРД | |||||
Алгоритм действий при риске развития ДРД предусматривает дородовую (38 недель) госпитализацию в акушерский стационар, с целью проведения комплексного обследования, оценки биологической зрелости шейки матки к родам, определения дальнейшей тактики ведения и метода родоразрешения. В акушерском стационаре необходимо провести оценку состояния плода - КТГ, УЗИ, определение БФПП, СДО в ПА, определить содержание чПЛ, АФП, чХГ, uЕЗ, ПГ (если эти показатели не были определены в женской консультации) и состояние шейки матки по шкале Бишопа (Е.Н.Bishop) при поступлении. Далее, с целью определения состояния плода, КТГ (наличие децелераций) - ежедневно; УЗИ и БФПП - 1 раз в 3 дня; СДО в ПА - 1 раз в 5 дней (оценка показателя в динамике), в случае ухудшения - определение ИИР, ПИ в ПА и СМАП. В случае обнаружения нарушений гемодинамики ФПК - родоразрешение путем операции кесарево сечение.
В случае если степень "зрелости" шейки матки соответствует 6 и более баллам, нарушений состояния плода и гемодинамики ФПК нет - вероятность успешного родоразрешения через естественные родовые пути достаточно велика. В данной ситуации необходимо проводить тщательное динамическое наблюдение за характером развития родовой деятельности и состоянием плода в родах (постоянный КТГ мониторинг, ведение партограммы). При ухудшении состояния плода в I периоде родов - родоразрешение путем операции кесарево сечение, в периоде изгнания - вакуум-экстракция или наложение акушерских выходных щипцов.
При стабильных показателях состояния в системе
мать-плацента-плод и оценке состояния шейки матки по шкале Бишопа
менее 6 баллов, необходима индукция зрелости шейки матки
простагландинами Е (гель, влагалищные таблетки). Следует помнить,
2
что состояние шейки матки является основным показателем синхронной
биологической готовности организма матери и плода к родам. При
отсутствии эффекта от индукции созревания шейки матки -
родоразрешение путем операции кесарево сечение. В случае достижения
биологической зрелости шейки матки - постоянный КТГ мониторинг, ведение
партограммы. При ухудшении состояния плода в I периоде родов -
родоразрешение путем операции кесарево сечение, в периоде изгнания -
вакуум-экстракция или наложение акушерских выходных щипцов.При нестабильных показателях в системе мать-плацента-плод (нарушения гемодинамики, наличие децелераций или других признаков снижение толерантности плода к родам (КТГ, УЗИ), ЗРП) и оценке состояния шейки матки по шкале Бишопа менее 6 баллов - абдоминальное родоразрешение.
У первородящих женщин достоверно чаще развитию аномалий родовой деятельности женщин предшествует патологический прелиминарный период (40 +/- 1,5 промилле). Наличие патологического прелиминарного периода свидетельствует о нарушениях формирования родовой доминанты и предшествующей родам патологии сократительной деятельности матки, которая далее реализуются как дискоординированная родовая деятельность. В случае развития патологического прелиминарного периода (ПГШ) основным критерием дальнейшей тактики ведения является состояние шейки матки ("зрелая", "незрелая") и состояние плода (толерантность к родам).
6.3.Методика использования компьютерной программы
"Прогнозирование риска развития СДР у первенца"
и алгоритма оказания помощи
Риск СДР
| Х | |||||||
| ||||||||
| ||||||||
| ||||||||
| ||||||||
| ||||||||
| ||||||||
В данную компьютерную программу методом пошагового дискриминантного анализа отобраны наиболее значимые параметры, вычислены коэффициенты дискриминантных функций и составлена классификационная матрица прогноза развития неонатального осложнения (синдрома дыхательных расстройств - СДР) у первенца (таблицы 1.7, 1.8, 1.9). Программа позволяет с вероятностью 91,9% определить принадлежность анализируемого случая в группу риска развития СДР у новорожденного-первенца.
Для использования компьютерной программы "Прогнозирование риска развития СДР у первенца" необходимо на "входе" ввести: возраст менархе матери (лет), срок развития (дебюта) ФПН (недель), показатель ИП СМАП, балльную оценку децелерации по КТГ в конце III триместра беременности (38 - 40 недель), оценку новорожденного по шкале Апгар на первой минуте и пятой минутах жизни (балл).
Риск СДР | Х | ||||
Возраст менархе, лет │12 │ └──────────────┘ | |||||
| |||||
| |||||
| |||||
| |||||
| |||||
Риск не выявлен | |||||
При отсутствии риска развития СДР у первенца в родильном зале, сразу после рождения обязательны обсушивание (обтирание ребенка, заменяя первую влажную пеленку сухой), первичная оценка состояния ребенка, пережатие, первичная обработка и пересечение пуповины. Далее ребенка необходимо накрыть теплой пеленкой для согревания и положить на живот матери. После родов обязательно обеспечивается контакт ребенка с матерью "кожа к коже" до окончания первого кормления. Затем - вторичная обработка пуповины, туалет кожи - легкими движениями производится массаж и втирание остатков первородной смазки в кожу новорожденного. Если кожа новорожденного загрязнена кровью или меконием, необходимо осторожно удалить загрязнения ватным тампоном, смоченным теплой водой. Уход за глазами новорожденного проводят согласно приказу МЗ РФ от 26.11.1997 N 345 в редакции от 24.11.1998 N 338, от 05.05.2000 - используя нитрат серебра; 20% раствор сульфатат натрия 3-кратно с интервалом в 10 минут; закладывание за нижнее веко 1% мази тетрациклина гидрохлорида или эритромицина фосфата 10000 Ед в 1 г. Взвешивание новорожденного можно отложить на 1 - 2 часа, пока мать и ребенок будут готовы расстаться, после первого прикладывания к груди.
Риск СДР | Х | ||||
Возраст менархе, лет │13 │ └──────────────┘ | |||||
| |||||
| |||||
| |||||
| |||||
| |||||
Выявлен риск СДР | |||||
При наличии риска СДР у первенца сразу после рождения его тщательно обсушивают, со строгим соблюдением температурного режима (нельзя допускать гипотермии), санируют дыхательные пути, проводят первичную оценку состояния, пережатие, первичную обработку и пересечение пуповины. Возможность контакта новорожденного с матерью определяется неонатологом в родильном зале, по состоянию ребенка. В случае, когда состояние новорожденного позволяет, ребенка помещают на живот к матери, накрывают теплой пеленкой (поддерживая нормальный температурный режим) и после окончания первого кормления проводят клиническую оценку по шкале Silverman или модифицированной шкале Dowries, для определения респираторных расстройств и дальнейшей тактики. Далее проводится вторичная обработка пуповины, туалет кожи, глаз и взвешивание в условиях родильного зала или палаты интенсивной терапии, в зависимости от состояния новорожденного.
В случае рождения первенца, относящегося к группе риска СДР в состоянии асфиксии, сразу после рождения и проведения комплекса первичных и/или реанимационных мероприятий, врач неонатолог определяет дальнейшую тактику. В случае отсутствия респираторных расстройств новорожденный из родильного зала переводится в палату совместного пребывания с матерью и осматривается врачом неонатологом через каждые 2 - 3 часа, с целью оценки динамики дыхательных нарушений и общего состояния. При наличии респираторных нарушений новорожденный из родильного зала переводится на пост интенсивного наблюдения, где врач неонатолог определяется с необходимостью проведения посиндромной терапии или других мероприятий (по показаниям). Наиболее важным для новорожденных, перенесших асфиксию, является профилактика постнатальной гипоксии, поддержание нормального температурного режима и необходимая инфузионная терапия, показания к которой определяются строго индивидуально.
В течение первых часов жизни каждый час проводят клиническую оценку ребенка по модифицированной шкале Dowries или шкале Silverman, на основании которых делается вывод о наличии и/или динамике респираторных расстройств, а также необходимом объеме респираторной поддержки. С момента появления первых симптомов респираторных дыхательных расстройств ребенку проводится ингаляция кислорода и поддерживающая терапии (по показаниям).
Все мероприятия по оказанию помощи новорожденным первенцам в родильном зале организуются в соответствии с Методическим письмом N 15-4/10/2-3204 от 21.04.2010 МЗ и СР РФ "Первичная и реанимационная помощь новорожденным детям".
7.Организационная и функциональная структура системы профилактики акушерских и перинатальных осложнений у первобеременых первородящих
Организационно система профилактики акушерских и перинатальных осложнений у первобеременных первородящих включает существующие структуры - женскую консультацию и акушерский стационар. Новым является организация "Школы первобеременной первородящей".
7.1.Цели и задачи организации работы
"Школы первобеременной первородящей"
Женщина в период первой беременности сталкивается с новыми, ранее незнакомыми для нее, ее организма событиями, ощущениями, которые происходят впервые. В это время осуществляется переоценка ценностей, смысловых и жизненных приоритетов, переориентация в отношении ее социальной роли в обществе. Первая беременность многими женщинами переживается как эмоциональный кризис, стресс, "поворотный пункт" или даже болезнь.
Академик А.А.Ухтомский сформулировал один из основных принципов деятельности центральной нервной системы, который назвал "принципом доминантности". Согласно этому принципу, под влиянием возбуждения, вызванного внешними либо внутренними раздражителями, формируется очаг господствующего возбуждения (доминанта), обеспечивающий деятельность организма в определенном направлении, который способен оказать тормозящее действие на работу других нервных центров, препятствующих этому. И.А.Аршавский применил этот принцип для исследования и объяснения изменений, происходящих в организме беременной. Выживание и развитие оплодотворенной яйцеклетки, эмбриона, плода, младенца зависит от сформированности у его матери доминанты, обеспечивающей способность направлять в нужное русло физиологические и нервно-психические процессы. Именно И.А.Аршавский предложил термин "материнская доминанта". Она включает в себя последовательно сменяющие друг друга доминанты беременности (гестационная доминанта), родов, грудного вскармливания.
Течение и исход первой беременности во многом зависят от качества сформировавшейся "материнской доминанты". Если женщина не сможет справиться со своими "страхами", тревогой то у нее не сформируется правильная гестационная, родовая, а также поддоминанта вскармливания, что окажет отрицательное влияние на течение беременности, родов, состояние новорожденного и процесс грудного вскармливания младенца-первенца. Правильное формирование "материнской доминанты" зависит не только от сознательного отношения самой первобеременной, а также ее супруга к зачатию, вынашиванию беременности, появлению на свет первенца, от готовности и психологического настроя поддерживать, а также помогать друг другу в непростой "работе" мамы и папы.
Программа "Школы первобеременной первородящей" направлена на достижение гармонии в душе будущей мамы, принятие своей идентичности и изменений, происходящих в ее организме, формирование чувства уверенности и привязанности к ребенку, взаимопонимания в семье. Это способствует благополучному течению беременности, раннему эстетическому, когнитивному (умственному) и эмоциональному развитию ребенка.
Цель программы "Школы первобеременной первородящей" - гармонизация психоэмоционального состояния и самопознания для создания благоприятных условий правильного формирования "материнской доминанты, доминанты беременности, родов, грудного вскармливания", а также улучшения перинатальных исходов первой беременности.
Основные задачи "Школы первобеременной первородящей":
- формирование у первобеременной чувства уверенности, принятия себя в новом образе;
- достижение гармонии с собственным "Я" и обретение психологического равновесия;
- формирование системы положительного отношения в диадах "мать-плод", "мать-младенец";
- освоение и приобретение навыков самостоятельного применения методов психофизиологической техники: дыхательная гимнастика, методы аутогенной тренировки и релаксации (визуализации), а также приемов преодоления всех типов страха, связанных с первой беременностью и предстоящими первыми родами;
- способствование развитию творческого потенциала беременной и ее будущего ребенка.
Курс занятий в "Школе первобеременной первородящей" рассчитан на 8 - 10 занятий продолжительностью 1 - 2 часа 2 - 3 раза в неделю, в зависимости от индивидуальных потребностей группы численностью не более 12 - 14 человек (большее количество участниц приводит к снижению эффективности занятий).
Каждое занятие состоит из трех частей:
- информационно-лекционная;
- психологическая - психологические "игры", упражнения, отработка навыков и приемов арттерапии (терапия искусством - специализированная форма психотерапии, основанная на изобразительном искусстве и творческой деятельности);
- релаксационная - снятие психологического напряжения, расслабление (релаксация).
В программе работы с первобеременными первородящими используются телесно-ориентированные и арттерапевтические методики (дыхательная гимнастика, релаксация и визуализация, музыкотерапия), норативный метод (письменное отражение своих ощущений, чувств - рисование, коллаж).
При первой встрече в каждой группе первобеременных проводится психологическая диагностика (по возможности в ранние сроки беременности при индивидуальном визите к психологу), позволяющая определить индивидуальные психологические проблемы каждой беременной с целью формирования и правильного построения работы с группой и отбора пациенток для проведения индивидуальных психологических занятий (индивидуальная работа с психологом).
С целью психологической диагностики применяются методики:
- определения тревожности - опросник Ч.Д.Спилберга/Ю.Л.Ханина;
- диагностика оперативной оценки самочувствия, активности и настроения (САН) Н.А.Курганского;
- определение типа переживаний беременной - тест отношения беременной (ТОБ) И.В.Добрякова;
- определение валентности отношения к беременности, будущему ребенку, самой себе - методика "Цветовой тест отношений" (ЦТО) A.M.Эткинда, Е.Ф.Бажина.
Беременным после каждого группового занятия предлагается выполнить домашнее задание в форме ведения дневника ("Дневник моей беременности"), используя приемы внутреннего диалога (с самой собой, плодом-первенцем), интуитивного и/или катарсического письма.
Для работы с группами используется авторский тренинговый курс О.Г.Кузмич "Готовлюсь стать мамой", адаптированный для первобеременных первородящих.
Таким образом, занятия в "Школе первобеременной первородящей" позволяют достичь гармонизации психоэмоционального состояния и самопознания беременной, создают благоприятные условия для правильного формирования "материнской доминанты", что способствует улучшению исходов первой беременности и родов для матери и плода.
7.2.Функциональная структура системы профилактики акушерских и перинатальных осложнений у первобеременных первородящих
Система профилактики акушерских и перинатальных осложнений у первобеременных первородящих - это одно из звеньев профилактики нарушений репродуктивной функции женщины и сохранения репродуктивного здоровья на основных этапах его формирования. Организационная структура определяет контингента, подлежащие диспансеризации, и программы их обследования; ведущие учреждения, осуществляющие наблюдение, и их задачи; ответственных за диспансеризацию и их функциональные задачи; систему документооборота.
Женская консультация:
- организация работы "Школы первобеременной первородящей", включающая психологическую коррекцию (гармонизация психоэмоционального состояния беременной, формирование благоприятной психологической обстановки в семье и понимания ответственности за здоровье первенца), подготовку к родам, обучение навыкам грудного вскармливания с целью правильного формирования "доминанты материнства";
- прогнозирование, профилактика акушерских и перинатальных осложнений у первобеременных первородящих на основе созданных компьютерных скрининговых программ риска реализации и развития осложнений, а также использования алгоритмов оказания помощи;
- осуществление взаимосвязи с лечебно-профилактическими учреждениями (акушерские стационары).
Акушерский стационар:
- профилактика, своевременная коррекция и перинатальных осложнений, а также выбор оптимального и бережного метода родоразрешения у первобеременных первородящих.
"Технологическая" структура системы профилактики акушерских и перинатальных осложнений у первобеременных первородящих, включает рекомендации по диспансерному наблюдению и алгоритм оказания помощи в соответствии с риском ожидаемого осложнения.
Алгоритмы оказания помощи при наличии риска реализации, развития акушерских и перинатальных осложнений у первобеременных первородящих, первенцев представлены на рисунках 1.3, 1.4, 1.5, 1.6.
Внедрение в практику системы профилактики акушерских и перинатальных осложнений у первобеременных первородящих - реальный путь сохранения репродуктивного здоровья и репродуктивного потенциала женщин и их первенцев.
┌───────────────────────────────────────────┐
│ Первобеременная в конце III триместра │
│ (36 - 40 недель) │
│1. Паритет │
│2. Допплерометрия (СДО в артерии пуповина) │
│3. КТГ с оценкой по шкале W.Fischer │
│4. Уровень АФП в крови беременной (МЕ/мл) │
└───────────────────────────────────────────┘
(------------------------------------------------)
( Использование программы "прогнозирование )
( риска реализации" ФПН у первобеременных )
( первородящих )
(────┬──────────────────────────────┬────────────)
\\/ \\/
(---------------------) (-------------------)
("Нет риска реализации) ( "Риск реализации )
┌─( ФПН" ) ┌─( ФПН есть" )
│ (---------------------) │ (-------------------)
\\/ \\/
┌─────────────────────────────┐ ┌───────────────────────────────────────┐
│ Продолжить наблюдение │ │ Женская консультация (36 - 38 недель) │
│ в женской консультации │ │1. УЗИ, КТГ (W.Fischer, НСТ), БФПП - 1 │
│1. КТГ - 1 раз в 10 дней │ │раз в 7 дней │
│2. УЗИ, БФПП, СДО в артерии │ │2. Допплерометрия - СДО в ПА, ИР и ПИ в│
│пуповины - однократно │ │ПА, СМАП - 1 раз в 10 дней │
│3. АФП однократно в сроке │ │3. Определение уровня АФП в сыворотке │
│38 - 40 недель │ │крови беременной 1 раз в 10 дней │
└────────┬────────────────────┘ └────────┬───────────────┬──────────────┘
│ │ │
\\/ \\/ \\/
┌─────────────────┐ ┌────────────────────┐ ┌────────────────────┐
│ Поступление в │ ┌───────┤Изменений в динамике│ │Изменения в динамике│
│ родильный дом с │ │ ┌────┤ нет │ │ есть │
│ началом родов │ │ │ └───────────────────┬┘ └───────────┬────────┘
│КТГ 2-кратно: │ │ │ │ │
│- при поступлении│ │ \\/ │ \\/
│в родильный блок;│ │┌─────────────────────────┐│ ┌──────────────────────┐
│- в конце I │ ││ Продолжить наблюдение в ││ │Изменение 2-х и более │
│периода родов │ ││ женской консультации по ││ │показателей (36 - 38 │
└┬──────┬─────────┘ ││ алгоритму, с оценкой ││ │нед.) │
│ │ ││ динамики ││ │- госпитализация в │
│ │ │├─────────────────────────┤│ │акушерский стационар │
│ │ ││ Поступление в родильный ││ │1. КТГ ежедневно │
│ │ ││ дом с началом родов ││ │2. УЗИ, БФПП 1 раз в 5│
│ │ ││Определение толерантности││ │дней, │
│ │ ││плода (КТГ) ││ │3. СДО в ПА 1 раз в 5 │
│ │ │└───────┬──────────┬──────┘│ │дней, при ухудшении │
│ \\/ \\/ \\/ \\/ \\/│показателя - ИР, ИП ПА│
│ ┌───────────────────────────┐ ┌──────────────┐│и СМАП 1 раз в 5 - │
│ │КТГ с началом родов оценка │ │КТГ с началом ││дней (с оценкой │
│ │ W.Fischer 7 и <= баллов │ │родов оценка ││динамики) │
│ │ │ │W.Fischer 6 и ││5. АФП 1 раз в 7 дней │
│ └─────────────┬─────────────┘ │<= │└────────────────┬─────┘
│ │ └─────────────┬┘ \\/
│ \\/ │ ┌─────────────────────┐
│ ┌───────────────────────┐ │ │При отсутствии │
│ │ Постоянный КТГ ├────┐ │ │прироста плода (ЗРП) │
│ │ мониторинг в родах │ │ │ │и ухудшения СДО в ПА │
│ └────────────┬──────────┘ \\/ │ │в динамике, наличии │
│ │ ┌───────────────────┐ │ │децелераций (КТГ) - │
│ \\/ │ Ухудшение │ │ │немедленное │
│ ┌────────────────┐ │ состояния плода │ │ │родоразрешение в │
│ │ Естественные │<─┤ в I период родов │ │ │течении 30 │
└───>│ роды │ ├───────────────────┤ │ └───────────────┬─────┘
└────────────────┘ │ При ухудшении │ └──────────┐ │
│ состояния плода │ \\/ \\/
│ в период изгнания │ ┌──────────────┐
│- вакуум-экстракция│ │ Кесарево │
│- выходные а/щипцы │ │ сечение │
└───────────────────┘ └──────────────┘1.3.Алгоритм оказания помощи первобеременным первородящим с риском реализации ФПН
┌──────────────────────────────────────────┐
│ Первобеременная в конце III триместра │
│ (36 - 40 недель) │
│1. Антропометрические показатели (рост. │
│см) │
│2. Возраст первородящей (лет) │
│3. Уровень: ЧПЛ (мг/л), АФП (МЕ/мл), ЧХГ │
│(МЕ/л), Е (нг/мл), ПГ (нмоль/л) в │
│ 3 │
│сыворотке крови беременной │
└──────────────────────────────────────────┘
(------------------------------------------------)
( Использование программы )
( "Прогнозирование" риска развития ДРД у )
( первобеременных первородящих )
(─────┬───────────────────────────────────┬──────)
\\/ \\/
┌────────────┐ ┌────────────┐
│ Нет риска │ │ Есть риск │
┌┤развития ДРД│ ┌─┤развития ДРД│
│└────────────┘ │ └────────────┘
\\/ \\/
┌─────────────────────────┐ ┌──────────────────────────────────────────┐
│ Продолжить наблюдение в│ │ Обязательная госпитализация в акушерский │
│ женской консультации до │ │ стационар │
│ начала родов │ │1. КТГ ежедневно │
│1. КТГ, УЗИ, БФПП, СДО в │ │2. УЗИ, БФПП 1 раз в 3 - 5 дней │
│артерии пуповины - 1 раз │ │3. СДО в артерии пуповины 1 раз в 5 дней, │
│в 10 дней │ │в случае увеличения показателя - ИР, ИП в │
│2. ЧПЛ, АФП, ЧХГ, Е , ПГ │ │АП, СМА плода в динамике(5 - 7 дней) │
│ 3 │ │4. Уровень ЧПЛ, АФП, ЧХГ, Е , ПГ (если не │
│в сыворотки крови 1 раз в│ │ 3 │
│сроке 37 - 38 недель │ │выполнены в женской консультации) │
└────┬────────────────────┘ │5. Оценка состояния шейки матки по Bischop│
│ └─┬──────────────────────────────┬─────────┘
\\/ │ │
┌─────────────────┐ │ │
│ Поступление в │ \\/ \\/
│ родильный дом с │┌─────────────────────────────┐ ┌───────────────┐
│ началом родов ││ Шейка матки "зрелая" │ │ Шейка матки │
│КТГ 2-х кратно: ││ (6 и >, баллов по Bishop) │ │ "незрелая" │
│- при поступлении││1. Динамическое наблюдение за│ │ < 6 баллов по │
│в родильный блок;││характером родовой │ │Bishop │
│- в конце I ││деятельности │ └─┬──────────┬──┘
│периода родов ││2. Выслушивание сердцебиения │ │ │
├──────┬──────────┘│плода: - каждые 15 - 30 минут│ │ │
│ │ │в течении 1 минуты после │ \\/ \\/
│ │ │схватки в активную фазу; │┌───────────┐ ┌─────────┐
│ │ │каждые 5 минут в фазу ││Показатели │ │Нарушения│
│ │ │замедления; после каждой ││ ФПК │ │ в ФПК │
│ │ │потуги во II периоде родов ││ стабильны │ └┬────────┘
│ │ │3. постоянный КТГ мониторинг │└──────┬────┘ │
│ │ │в родах │ │ │
│ │ └─┬───────────────┬───────┬───┘ │ │
│ \\/ \\/ \\/ │ │ │
│┌─────────────────────────┐┌───────────────┐│ \\/ \\/
││ При ухудшении состояния ││ Ухудшение ││┌───────────────────┐
││ плода в период изгнания ││состояния плода│││Индукция созревания│
││- вакуум-экстракция ││ в I период │││ шейки матки │
││- выходные а/щипцы ││ родов │││ Простогландины Е │
│└─────────┬───────────────┘└──────┬────────┘││ 2 │
│ \\/ │ │└───────────────────┘
│ ┌─────────────────┐ │ │
└───>│Естественные роды│<──────────┼─────────┘ ┌─────────────────────────┐
└─────────────────┘ └──────────>│ Кесарево сечение │
└─────────────────────────┘1.4.Алгоритм оказания помощи первобеременным первородящим с риском реализации ДРД
(------------------------------------------)
( Два основных варианта акушерской )
( ситуации при ППП )
(─┬──────────────────────────────────────┬─)
\\/ \\/
(----------------------) (----------------------)
( "Зрелая" шейка матки ) ("Незрелая" шейка матки)
(----------------------) (----------------------)
┌────────────────┐ ┌──────────────┐ ┌────────────────┐ ┌──────────────┐
│Плод толерантен │ │ Плод не │ │Плод толерантен │ │ Плод не │
│ к родам │ │ толерантен │ │ к родам │ │ толерантен │
│КТГ (оценка │ │ к родам │ │КТГ (оценка │ │ родам │
│W.Fischer 7 и │ │КТГ (оценка │ │W.Fischer 7 и │ │КТГ (оценка │
│>= баллов) │ │W.Fischer 6 и │ │> баллов) │ │W.Fischer 6 и │
│ │ │<= баллов │ └───────┬────────┘ │< баллов │
└──────┬─────────┘ └──────────┬───┘ \\/ └───────┬──────┘
\\/ │ ┌─────────────────────────┐ │
┌────────────────┐ │ │ Токолиз; Спазмолити; │ │
│ Амниотомия │ │ │ Седация (по показаниям)│ │
└───────┬────────┘ │ └────────┬────────────────┘ │
\\/ │ \\/ │
┌────────────────┐ │ ┌───────────────────────┐ │
│ Наблюдение 6 ├────┐ │ │ Индукция зрелости │ │
│ часов │ │ │ │ шейки матки - │ │
└──┬─────────────┘ │ │ │ Простогландины Е2 │ │
│ │ │ │ Эндоцервикально │ │
\\/ \\/ │ └──┬─────────────────┬──┘ │
┌─────────────┐┌──────────────┐│ \\/ \\/ └──────┐
│ Сонтанная ││ Отсутствие ││ ┌──────────────────┐ ┌──────────────────┐│
│ родовая ││ сонтанной ││ │ Шейка матки │ │ Шейка матки ││
│ деятельность││ родовой ││ │ "зрелая" │ │ "незрелая" ││
└┬───┬───┬────┘│ деятельности ││ └──────────────────┘ └──────────────────┘│
│ │ │ └──────┬───────┘└────────────────────────────┐ │
│ │ │ \\/ │ │
│ │ │┌─────────────────┐ │ │
│ │ ││ Родовозбуждение;│ ┌──────────────────┐ │ │
│ │ ││ эпидуральная │ │ Постоянный КТГ │ │ │
│ │ ││ анестезия │ │ мониторинг │ │ │
│ │ │└─────────┬──────┬┤ └─┬────┬───────────┘ \\/ │
│┌──┘ \\/ \\/ ││ │ │ ┌───────────────────────────┐ │
││ ┌───────────────────┐ └┼─────┼────┼─>│ Кесарево сечение │<──┘
││ │ При ухудшении │ │ │ │ └───────────────────────────┘
││ │ состояния плода │ │ │ │ /\\
││ │ в период изгнания │<─┼─────┘ │ │
││ │- вакуум-экстракция│ \\/ \\/ │
││ │- выходные а/щипцы │ ┌────────────────┐ │
││ └─────────────┬─────┘ │ При ухудшении │ │
││ \\/ │состояния плода ├───────────┘
││ ┌───────────────┐ │в I период родов│
││ │ Естественные │ └────────────────┘
│└────>│ роды │ /\\
│ └───────────────┘ │
└─────────────────────────────────┘1.5.Алгоритм ведения первобеременной первородящей в случае развития ППП и относящейся к группе риска развития ДРД
┌─────────────────────────────────────────────┐
│ Необходимые данные │
│1. Возраст менархе первородящей (лет) │
│2. Срок дебюта ФПН (недель) │
│3. ИП СМАП │
│4. Децелерации по КТГ в 38 - 40 недель │
│(балл) │
│5. Оценка по Апгар на первой минуте (балл) │
│6. Оценка по Апгар на пятой минуте (балл) │
└─────────────────────────────────────────────┘
(------------------------------------------------)
( Использование программы )
("Прогнозирование риска развития СДР у первенца" )
(───┬────────────────────────────────────────┬───)
\\/ \\/
┌─────────────────┐ ┌────────────────┐
┌─┤ Нет риска │ ┌─┤ Риск развития │
│ │ развития "СДР" │ │ │ "СДР" │
│ └─────────────────┘ │ └────────────────┘
\\/ \\/
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Роды │
│ (Методическое письмо N 15-4/10/2-3204 от 21.04.2010 МЗ и СР РФ │
│ "Первичная помощь новорожденным детям" │
└──────────┬─────────────────────────────────────┬─────────────────┘
\\/ \\/
┌──────────────────────────┐ ┌──────────────────────────────────────┐
│ В родильном зале │ │ В родильном зале │
│1. зафиксировать время │ │1. при рождении головы (до рождения │
│рождения │ │ плечиков) отсосать содержимое ротовой│
│2. контакт с матерью │ │полости и носовых ходов катетером │
│"кожа к коже" - уложить │ │размером не менее 10 Fr (N 10) │
│на живот матери, обсушить,│ │2. зафиксировать время рождения │
│накрыть теплой пеленкой │ │3. контакт с матерью "кожа к коже" - │
│3. первичная обработка и │ │уложить на живот матери, обсушить, │
│пересечение пуповины │ │накрыть теплой пеленкой, строго │
│4. вторичная обработка │ │соблюдая температурный режим │
│пуповины (после завершения│ │4. первичная обработка и пересечение │
│первого кормления грудью) │ │пуповины │
│5. взвешивание │ │5. оценка состояния новорожденного │
└───────────┬──────────────┘ │в конце 1 минуты жизни │
\\/ └──────────┬────────────────────┬──────┘
┌──────────────────────────┐ \\/ \\/
│ Перевод из родильного │ ┌──────────────────────┐┌────────────────────┐
│зала в палату совместного │ │ Асфиксии нет ││ Асфиксия есть │
│ пребывания "Мать и дитя" │ │1. при отделении ││1. провести санацию │
│ Контроль состояния │ │большого количества ││ВДП с помощь │
│ новорожденного врачом │ │слизи из ВДП отсосать ││баллончика (катетора│
│ неонатологом ежедневно │ │содержимое ротовой ││De Lee) │
└──────────────────────────┘ │и носовой полостей ││2. если нет │
┌────────────────┤с помощью баллончика ││спонтанного │
\\/ │(катетера De Lee) ││дыхания - легкая │
┌─────────────────────────┐ │2. оценка состояния по││тактильная │
│ Перевод из родильного │ │шкале Downes ││стимуляция путем │
│зала в палату совместного│ │(Silwermana) ││1 - 2 кратного │
│пребывания "Мать и дитя" │ │3. первое кормление ││похлопывания │
│Контроль состояния │ │4. вторичная обработка││по стопам │
│новорожденного │ │пуповины ││3. выполнить санацию│
│неонатологом каждые 2 - 3│ │5. туалет кожи, глаз ││трахеи интубационной│
│часа │ │6. взвешивание ││трубкой │
└─────────────────────────┘ └──────────────────────┘│соответствующего │
/\\ │диаметра │
└───────────────────────────────────────┤(по приказу) под │
┌─────────────────────────────────────────┐ │контролем прямой │
│ Перевод из родильного зала в ПИТ │<──┤ларингоскопии (по │
│1. оценка состояния по шкале Downes │ │показаниям) │
│(Silwermana) │ │4. с целью │
│2. оценка дыхания, ЧСС, решение вопроса │ │уменьшения │
│об ингаляции О , переводе на ИВЛ │ │вероятности апноэ │
│ 2 │ │и брадикардии, чем │
│3. посиндромная терапия, соблюдение │ │через 5 минут после │
│температурного режима и осмотр через 1 - │ │рождения выполнить │
│2 часа │ │отсасывание │
└─────────────────────────────────────────┘ │содержимого желудка │
└────────────────────┘1.6.Алгоритм оказания помощи первенцам с риском развития СДР
7.3.Некоторые итоги работы "Школы первобеременной
первородящей", использования компьютерных скрининговых
программ, алгоритмов оказания помощи первобеременным
первородящим и первенцам
Разработанная система прогнозирования и профилактики акушерских и перинатальных осложнений у первобеременных первородящих ("Школа первобеременной первородящей"; компьютерные прогностические скрининговые программ риска реализации и развития ФПН, ДРД, СДР и алгоритмы оказания помощи) была апробирована на выборке из 180 первобеременных первородящих. После использования компьютерных прогностических скрининговых программ риск реализации ФПН, развития ДРД и СДР был выявлен у 73,3% первобеременных первородящих (I группа - 132 беременные), а 26,7% - риски выявлены не были (II группа - 48 беременных).
Все беременные прошли подготовку к родам в "Школе первобеременной первородящей". Индивидуальные занятия с психологом (2,0 +/- 1,0 занятия) потребовались всем первобеременным первородящим с рисками реализации ФПН, развития ДРД и СДР (132 - 73,3%).
Хроническая никотиновая интоксикация в сочетании с патологией органов дыхания была выявлена только у беременных I группы (22,0%). Однако после индивидуальных занятий с психологом и курса подготовки в "Школе первобеременной первородящей матери", к моменту родов от табакокурения отказались все.
Гестационная анемия достоверно чаще диагностировалась у беременных I группы (54,6 и 18,8%, р < 0,001), причем достоверно раньше (27,8 +/- 1,2 и 31,0 +/- 1,5 недель, р < 0,001), с более низким средним уровнем гемоглобина (101 +/- 3,2 и 108 +/- 2,8 г/л, р < 0,001).
Гестоз достоверно чаще развивался у первобеременных первородящих I группы (50,0 и 25,0%, р = 0,003) и дебютировал в более ранние сроки (31,3 +/- 1,4 и 33,5 +/- 1,6 недели, р < 0,001) за счет преобладания легких форм (гестационные отеки и/или отеки и протеинурия [МКБ - 012]). Гестоз средней тяжести (гестационная артериальная гипертензия, легкая преэклампсия [МКБ - 013, 014.0]) встречался только в I группе наблюдения (6,0%). Гестоз тяжелой степени, а также осложненные формы гестоза в группах не встречались вообще.
Угроза прерывания беременности значимо чаще диагностировалась у беременных I группы (40,2 и 17,0%, р < 0,001.), причем в более поздние сроки (18,4 +/- 0,8 и 9,8 +/- 0,7 недель, р < 0,001).
Отдельные ультразвуковые признаки фетоплацентарной дисфункции были диагностированы у всех первобеременных первородящих обеих групп (изменения поведенческих реакций плода, толщины и структурности плаценты, продукции околоплодных вод, наличие обвитая пуповиной шеи плода), однако у беременных I группы они диагностировались достоверно раньше (30,3 +/- 0,8 и 36,6 +/- 0,5 недели, р < 0,001). Только у беременных I группы (15,2%) были выявлены ультразвуковые признаки задержки роста плода, преимущественно за счет преобладания в структуре I степени (90,0%) и патология амниона (12,1%) - за счет многоводия (81,3%). Следует отметить, что средний показатель СДО в артерии пуповины (2,99 +/- 0,2 и 2,6 +/- 0,1, р < 0,001) и уровень АФП в сыворотке крови (170,4 +/- 15,6 и 140 +/- 10,1 МЕ/мл, р < 0,001) у беременных I группы в конце III триместра беременности оказались достоверно больше, а средняя оценка состояния плода по W.Fischer (7,0 +/- 0,5 и 8,0 +/- 0,2 баллов, р < 0,001) - ниже, чем во II группе первобеременных.
Большинство женщин в группах родоразрешились в доношенном сроке (98,4 и 93,7%, р = 0,096). Преждевременные роды в сроке 36 недель (0,8%) произошли только в I группе, тогда как запоздалых родов в этой группе оказалось достоверно меньше (0,8 и 6,3%, р < 0,001).
У первородящих I группы достоверно чаще происходило несвоевременное излитие околоплодных вод (43,9 и 23,0%, р < 0,001) за счет дородового излития, развивались аномалии родовой деятельности (18,9 и 8,3%, р <
0,001), с преобладанием первичной дискоординации в структуре данного осложнения (90% >). При проведении компьютерного скрининга риска развития ДРД у первородящих было выявлено, что рост (164,3 +/- 3,1 и 166,0 +/- 2,1 см, р = 0,001) у женщин I группы оказался ниже, возраст (24,0 +/- 2,0 и 20,0 +/- 2,0 лет, р < 0,001) - старше, уровень чПЛ (4,6 +/- 0,3 и 4,3 +/- 0,5 мг/л, р < 0,001), АФП (170,4 +/- 15,6 и 140 +/- 10,1 МЕ/мл, р < 0,001) и ПГ (291,0 +/- 5,9 и 210,0 +/- 5,0 нмоль/л, р < 0,001) в сыворотки крови в конце сроке 38 - 40 недель - значимо больше, а чХГ (32020,0 +/- 6300,8 и 38800,0 +/- 8900,4 МЕ/л, р < 0,001), uE (18,5 +/- 2,0 и 20,0 +/- 2,1 нг/мл, 3 р < 0,001) меньше, чем у первородящих II группы.
Однако после своевременного использования скрининговых программ и алгоритмов оказания помощи первобеременным первородящим, большинство женщин были благополучно родоразрешены через естественные родовые пути (92,4 и 89,6%, р = 0,549). Только 7,7% первородящих I группы и 10,5% - II группы было проведено оперативное родоразрешении путем операции кесарево сечение. Несмотря на проведение всех профилактических мероприятия и алгоритмов, у 2,3% первородящих I группы (3 случая) не удалось справиться с первичной ДРД и они были родоразрешены оперативно (12,0% от общего числа всех аномалий родовой деятельности в данной группе). По поводу клинически узкого таза (крупные размеры плода, неправильное вставление и отсутствие конфигурации головки, в связи с переношенностью) операция кесарево сечение проводилась в I группе реже, чем во II - 2,3 и 6,3% (р < 0,001). В одном случае у роженицы I группы (0,8% >) роды осложнились утяжелением гестоза до тяжелой преэклампсии (МКБ - 014.1) на фоне хронической артериальной гипертензии и в одном случае (0,8% >) - отслойкой нормально расположенной плаценты за счета абсолютной короткости пуповины (35 см).
Плановое оперативное родоразрешение по поводу смешанного ягодично-ножного предлежания и патологии органов зрения (периферическая дегенерация сетчатки в сочетании с миопией высокой степени) в I группе проводилось реже, чем во II - 1,5 и 4,2% (р < 0,001).
При проведении компьютерного скрининга риска развития СДР было установлено, что средний возраст менархе у первородящих I группы оказался значимо старше (12,8 +/- 0,7 и 12,0 +/- 0,01 лет, р < 0,001), ФПН дебютировала раньше(30,3 +/- 0,8 и 36,6 +/- 0,5 недели, р < 0,001), ИП СМА плода - ниже (1,52 +/- 0,1 и 1,7 +/- 0,1, р < 0,001), средняя бальная оценка децелераций по КТГ в 38 - 40 недель - выше (0,98 +/- 0,1 и 0,01 +/- 0,01, р < 0,001), средняя оценка по шкале Апгар на первой минуте (6,6 +/- 0,5 и 7,0 +/- 0,01 балла, р < 0,001) и пятой минуте (7,5 +/- 0,5 и 8,8 +/- 0,3 баллов, р < 0,001) - ниже, чем у рожениц II группы. В состоянии асфиксии легкой степени за счет тугого обвития пуповиной шеи и по типу "вожжей" в I группе родилось достоверно больше первенцев (45,5 и 21,0%, р = 0,003). Однако к пятой минуте жизни клинические признаки асфиксии сохранялись только у новорожденных I группы, число которых сократилось в 5 раз (13,6%). Стоит отметить, что после использования алгоритма оказания помощи первенцам, легкий аспирационный синдром проявился СДР только у одного ребенка (0,8%) I группы (родился путем операции экстренного кесарева сечения). Новорожденный на протяжении 12 часов наблюдался в палате интенсивной терапии (ПИТ), без проведения каких-либо манипуляций, а далее был переведен в палату совместного пребывания с матерью и приложен к груди. Гипотрофия I степени при рождении диагностирована только у 13,6% первенцев I группы.
Из всех 180 новорожденных не был приложен к груди в родильном зале только один первенец (0,6%) из I группы, хотя спустя 12 часов после рождения все дети находились в палатах совместно пребывания с матерью, исключительно на грудном вскармливании. Все новорожденные были выписаны домой вместе с матерями на 4,8 +/- 0,1 сутки жизни.
Полученные результаты позволяют убедиться в эффективности работы "Школы первобеременной первородящей", разработанных скрининговых программ. Ни в одном случае не возникло острого дистресса и нарушений толерантности плода к родам, снизилась частота и тяжесть акушерских осложнений за счет устранения "управляемых" причин, улучшились перинатальные исходы первой беременности и первых родов (снижение тяжести асфиксии, быстрое восстановление, уменьшение осложнений периода адаптации, раннего неонатального периода, отсутствие переводов и ранняя выписка). Подготовка в "Школе первобеременной первородящей", индивидуальные занятия с психологом позволили достичь гармонизации психоэмоционального состояния первобеременной первородящей, привить навыки психофизиологической техники (дыхательная гимнастика, аутогенная тренировка и релаксация, преодоление страхов и боли) и создать условия для правильного формирования родовой доминанты. Использование компьютерных скрининговых программ дало возможность своевременно госпитализировать в акушерский стационар первобеременных первородящих имеющих риск развития акушерских и перинатальных осложнений, с целью определения дальнейшей тактики ведения и оказания помощи согласно разработанным алгоритмам.
Внедрение в практику женских консультаций и акушерских стационаров разработанного комплекса мероприятий - важное звено в системе профилактики нарушений здоровья первенцев.