Приложение к Постановлению от 16.03.2011 г № 96

Председателю областной комиссии
________________________ (Ф.И.О.)

Заявление
Я, _____________________________________________________ (Ф.И.О. полностью)
Дата рождения:_____________________________________________________________
Адрес регистрации:_________________________________________________________

Социальный
наем

Коммерческий
наем

Собственность

Другое

Адрес фактического проживания: ____________________________________________

Социальный
наем

Коммерческий
наем

Собственность

Другое

Телефоны:
домашний ____________ рабочий ____________ сотовый ________________________
Основное место работы: ____________________________________________________
__________________________________________ (наименование юридического лица)
Адрес: ____________________________________________________________________
Должность и стаж работы на этом месте
работы: ___________________________________________________________________
Место работы по совместительству: _________________________________________
__________________________________________ (наименование юридического лица)
Адрес: ____________________________________________________________________
Должность и стаж работы на этом месте работы: _____________________________
___________________________________________________________________________
Место учебы: ______________________________________________________________
Семейное положение: _______________________________________________________
Сведения о супруге: ____________________________________ (Ф.И.О. полностью)
Дата рождения: ____________________________________________________________
Адрес регистрации: ________________________________________________________

Социальный
наем

Коммерческий
наем

Собственность

Другое

Адрес фактического проживания: ____________________________________________

Социальный
наем

Коммерческий
наем

Собственность

Другое

Телефоны:
домашний ___________ рабочий ____________ сотовый__________________________
Основное место работы: ____________________________________________________
__________________________________________ (наименование юридического лица)
Адрес: ____________________________________________________________________
Должность и стаж работы на этом месте работы: _____________________________
___________________________________________________________________________
Место работы по совместительству: _________________________________________
__________________________________________ (наименование юридического лица)
Адрес: ____________________________________________________________________
Должность и стаж работы на этом месте работы: _____________________________
Место учебы: ______________________________________________________________
Сведения о детях:
________________________________________ (Ф.И.О. полностью, дата рождения),
________________________________________ (Ф.И.О. полностью, дата рождения).
Прошу  предоставить долгосрочный целевой жилищный заем в соответствии с
Законом  Кемеровской области от 27.12.2010 N 153-ОЗ "О займах молодоженам в
связи  с  празднованием  Дня  шахтера  в  2010 году" (далее - Закон) сроком
____________________________.
Приложения:
1. _______________________________________________________.
(перечисляются документы, прилагаемые к заявлению)
2. ________________________________________________________.
3. ________________________________________________________.
Настоящим подтверждаю, что сведения, содержащиеся в настоящем заявлении
и   прилагаемых   к   нему   документах,  являются  верными  и  точными  на
нижеуказанную  дату.  Об  изменении  сведений обязуюсь немедленно известить
всех заинтересованных лиц.
"___"_________ 20__ г.
___________________________________________ ______________________.
(Ф.И.О. супруга)                   (подпись супруга)
___________________________________________ ______________________.
(Ф.И.О. супруги)                   (подпись супруги)".