Приложение к Постановлению от 13.04.2011 г № 415 Бланк

Бланк заявления о предоставлении муниципальной услуги

                                     Председателю комитета по управлению
                                     муниципальным имуществом администрации
                                     Крапивинского муниципального района
                                     В.В.Бельц
                                     от ___________________________________
                                       (Ф.И.О. гражданина или наименование
                                                 юридического лица)
                                     контактный телефон ___________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу  предоставить   место   для   размещения   рекламной   конструкции на
муниципальном недвижимом имуществе, земельном участке (указать нужное).
Сведения о заявителе:
Наименование (Ф.И.О.) _____________________________________________________
Юридический адрес (адрес регистрации) _____________________________________
Фактический адрес (адрес фактического проживания) _________________________
Телефон, факс, адрес электронной почты ____________________________________
ИНН/ОГРН __________________________________________________________________
Ф.И.О. руководителя _______________________________________________________
ФИО, полномочия, телефон лица, подавшего заявку ___________________________
Сведения об  общей  площади  информационных  полей  рекламных  конструкций,
разрешения на установку которых выданы заявителю и его аффилированным лицам
на территории Крапивинского муниципального района _________________________
Сведения о рекламной конструкции:
Тип рекламной конструкции _________________________________________________
Освещенность ______________________________________________________________
Габаритные размеры _____________ Площадь информационного поля _____________
Сведения о муниципальном недвижимом  имуществе, к  которому  присоединяется
рекламная конструкция:
Наименование ______________________________________________________________
Адрес _____________________________________________________________________
Информацию прошу направить \{лично в помещении  Комитета, на почтовый  адрес
или адрес электронной почты).
Приложение:
(приводится перечень  приложенных  к  заявлению  документов,  требуемых для
предоставления   муниципальной   услуги   в   соответствии   с    настоящим
административным регламентом)
                      ____________________/_______________________________/
                      (подпись заявителя)  (расшифровка подписи заявителя)
                                                    "___"__________ 20__ г.
Отметка о приеме заявления:
дата приема: _________________ регистрационный номер ____________________
Подпись лица, уполномоченного на прием заявления:
_____________________/___________________________/
     (подпись)          (расшифровка подписи)