Приложение к Решению от 19.04.2011 г № Б/Н

В Территориальный фонд ОМС
Кемеровской области
Ходатайство
________________________________________
наименование ходатайствующей организации
о регистрации в качестве застрахованного лица
Прошу зарегистрировать гражданина _____________________________________
1
Ф.И.О. или предполагаемые Ф.И.О.
в качестве лица, застрахованного по обязательному медицинскому страхованию.
1
Сведения о застрахованном лице
1. Фамилия ________________________________________________________________
2. Имя ____________________________________________________________________
3. Отчество _______________________________________________________________

┌──┐

жен.(нужноеотметитьзнаком

  "V")
5. Дата рождения ___________________________________
(число, месяц, год)
6. Место рождения _____________________________________________________
7. Гражданство ________________________________________________________
8. Документ, удостоверяющий личность: _________________________________
дата выдачи: _______________________________________________________
9. Адрес места пребывания:

А) почтовый индекс

б) субъект Российской Федерации _______________________________________
(республика, край, область, округ)
В) район _________________________ г) город ___________________________
д) населенный пункт ___________________________________________________
(село, поселок и т.п.)
е) улица (проспект, переулок и т.п.) __________________________________
Ж) N дома (владение) ___ з) корпус (строение)  ___  и) квартира  ______
2
10. Контактная информация:
10.1. Телефон (с кодом):            служебный _____________ ___________
10.2. Дата составления ходатайства:
Подпись представителя
ходатайствующей организации       ___________   _______________________
подпись       расшифровка подписи
М.П.
---------------------
1
Со слов гражданина или по другим основаниям
2
Представляется информация о ходатайствующей организации