Приложение к Постановлению от 19.04.2011 г № 533 Форма

Форма заполнения заявления о согласии (несогласии) на обработку персональных данных на предоставления муниципальной услуги

             УПРАВЛЕНИЕ СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ НАСЕЛЕНИЯ г. ПОЛЫСАЕВО
                       г. Полысаево, ул. Крупской, 100а

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
           о согласии (несогласии) на обработку персональных данных
___________________________________________________________________________
                          (фамилия, имя, отчество)
1. Статус: получатель, член семьи, иное лицо (нужное подчеркнуть)
1.1. Дата рождения ________________________________________________________
                           (число, месяц, год)
1.2. Документ удостоверяющий личность _____________________________________
___________________________________________________________________________
                       (наименование, серия и номер)
___________________________________________________________________________
                         (кем выдан, дата выдачи)
1.3. Адрес места жительства (пребывания) __________________________________
2. Сведения о законном представителе (родителей, опекунов, попечителей)
___________________________________________________________________________
                          (фамилия, имя, отчество)
2.1. Дата рождения ________________________________________________________
                            (число, месяц, год)
2.2. Документ удостоверяющий личность _____________________________________
___________________________________________________________________________
                        (наименование, серия и номер)
___________________________________________________________________________
                            (кем выдан, дата выдачи)
2.3. Документ,    подтверждающий    полномочия    законного   представителя
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
       (наименование, серия, номер документа, кем и когда выдан)
2.4. Адрес места жительства(пребывания) ___________________________________
3. Сведения о социальном, имущественном положении,  образовании, профессии,
доходах, другая информация (указать при необходимости) ____________________
___________________________________________________________________________
_________________ согласие   в   соответствии   с  Федеральным  законом  от
(Даю/Не даю)
27.07.2006 N 152-ФЗ  "О   персональных   данных"   управлению    социальной
защиты  населения г. Полысаево,  (далее оператор) на   обработку   (включая
сбор,   систематизацию,   накопление,   хранение,   уточнение  (обновление,
изменение),   использование,   распространение   (в  том  числе  передачу),
обезличивание, блокирование, уничтожение моих  персональных данных  (данных
опекаемого), указанных в настоящем заявлении.
_______________________ дается с тем, что  мои  персональные  данные  будут
Согласие/ (не согласие)
использоваться в целях реализации моих  прав  (прав опекаемого)   на   меры
социальной  поддержки,  субсидии  на оплату жилого помещения и коммунальных
услуг,  пенсии Кемеровской области, пособия, денежные выплаты, компенсации,
государственную социальную помощь, получение путевок на санаторно-курортное
лечение,  оздоровительный  отдых,  справки  для  получения  государственной
социальной стипендии и другие справки,  денежные выплаты
___________________________________________________________________________
  (нужное подчеркнуть и (или) указать дополнительные социальные гарантии)
в соответствии с действующим законодательством в течение всего  периода  их
предоставления.
    Мне известно, что отзыв настоящего  согласия  (несогласия)  в  случаях,
предусмотренных Федеральным законом "О персональных данных", осуществляется
на основании заявления, поданного оператору.
    В случае, если было согласие на обработку персональных данных,  то  его
отзыв влечет за собой прекращение предоставления мер социальной  поддержки,
субсидии   на   оплату   жилого  помещения  и  коммунальных  услуг,  пенсии
Кемеровской    области,    пособия,    денежные    выплаты,    компенсации,
государственной социальной помощи, получение путевок на санаторно-курортное
лечение, оздоровительного отдыха,  справки  для  получения  государственной
социальной стипендии и других справок, денежных  выплат  в  соответствии  с
действующим законодательством.
"___"________________ 20__ г.                           ___________________
                                                        (подпись заявителя)
___________________________________________________________________________
               (фамилия, имя, отчество, должность оператора)