Приложение к Постановлению от 05.05.2011 г № 718

Приложение N 1 к Положению "Об организации отдыха и оздоровления детей Юргинского городского округа в 2011 году


                                                       Директору
                                                      __________________________________
                                                      __________________________________
                                                      (наименование органа _____________)

                           Заявление
Я, ______________________________________________________________________
             (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)
проживающая (ий) по адресу: г. Юрга _____________________________________
_____________________________________________________________Тел.________
        (почтовый адрес заявителя с указанием индекса)
	


	
		

			
				 
			
				

					Дата рождения

					
			
				 
		

		

			
				 
			
				

					Серия

					
			
				 
		

		

			
				

					ПАСПОРТ

					
			
				

					Номер

					
			
				 
		

		

			
				 
			
				

					Дата выдачи

					
			
				 
		

		

			
				 
			
				

					Кем выдан

					
			
				 
		

	


прошу выделить путевку в _____________________________________________
                         (наименование оздоровительного учреждения)
для моего ребенка_____________________________________________________
                         (ФИО, дата рождения ребенка)

Для выделения путевки представляю следующие документы:


	
		

			
				

					N п/п

					
			
				

					Наименование документов

					
			
				

					Количество

				

					экземпляров

					
		

		

			
				 
			
				

					Свидетельство о рождении ребенка - копия

					
			
				 
		

		

			
				 
			
				

					Справка с места жительства о составе семьи

					
			
				 
		

		

			
				 
			
				

					Дополнительно представляю:

					
			
				 
		

		

			
				

					3.

					
			
				 
			
				 
		

		

			
				

					4.

					
			
				 
			
				 
		

		

			
				

					5.

					
			
				 
			
				 
		

	


Совокупный доход семьи в месяц за период с "____"____20__г. по "____" ____20__г. 
составил_______________________________________________________
___________________________________________________руб._____ коп.
                          (сумма прописью)
Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.
I_____I____________ 20__ года                                       _____________________
                                                                     (подпись заявителя)
Рег. N___________ от I_____I____________ 20__ года                  ___________________
                                                                   (подпись специалиста)

                Расписка-уведомление
Заявление и документы гр._____________________________
Принял __________________________ Регистрационный N_________ "_____"____20___г.

Архив документов Кемеровская области (c) 2024