Приложение к Постановлению от 05.05.2011 г № 718

                                        Директору
                                        ___________________________________
                                        ___________________________________
                                        ___________________________________
                                        (наименование органа _____________)

                             ЗАЯВЛЕНИЕ
 Я, _______________________________________________________________________
                      (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)
проживающая(ий) по адресу г. Юрга _________________________________________
___________________________________________________________ Тел. __________
      (почтовый адрес заявителя с указанием индекса)
┌──────────────┬──────────────┬───────────────────────────────────────────┐
│              │Дата рождения │                                           │
│              ├──────────────┼───────────────────────────────────────────┤
│              │Серия         │                                           │
│              ├──────────────┼───────────────────────────────────────────┤
│ПАСПОРТ       │Номер         │                                           │
│              ├──────────────┼───────────────────────────────────────────┤
│              │Дата выдачи   │                                           │
│              ├──────────────┼───────────────────────────────────────────┤
│              │Кем выдан     │                                           │
└──────────────┴──────────────┴───────────────────────────────────────────┘
прошу выделить путевку в __________________________________________________
                                (наименование оздоровительного учреждения)
для моего ребенка _________________________________________________________
                                 (ФИО, дата рождения ребенка)
Для выделения путевки представляю следующие документы:

N п/п	Наименование документов	Количество экземпляров
1.	Свидетельство о рождении ребенка - копия
2.	Справка с места жительства о составе семьи
	Дополнительно представляю:
3.
4.
5.

Совокупный   доход   семьи   в  месяц   за  период  с  "___"_______ 20__ г.
по "___"_______ 20__г. составил ___________________________________________
________________________________________________ руб. _____ коп.
                 (сумма прописью)
Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.
    "___"____________ 20__ года            ________________________________
                                                  (подпись заявителя)
Рег. N ___________ от "___"____________ 20__ года
                                           ________________________________
                                                 (подпись специалиста)
___________________________________________________________________________
Расписка-уведомление
Заявление и документы гр. _______________________
Принял                         __________________  Регистрационный N ______
"___"_____________ 20__ г.