Приложение к Постановлению от 10.05.2011 г № 585 Форма

Форма заявления (для физических лиц)

                                            Начальнику отдела архитектуры и
                                            градостроительства ____________
                                            от ____________________________
                                            _______________________________
                                            проживающего __________________
                                            _______________________________
                                            телефон _______________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать разрешение на проведение земляных работ по адресу:
___________________________________________________________________________
                      (жилой дом, земельный участок)
___________________________________________________________________________
    К заявлению прилагаются следующие документы:
Согласованная с заинтересованными службами план-схема _____________________
___________________________________________________________________________
Схема организации движения транспорта и  пешеходов (в  случае  закрытия или
ограничения движения на период производства работ) ________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Копию уведомления строительной  организацией  владельцев  инженерных  сетей
о   начале   производства   работ   в    их   охранных   зонах,   а   также
землепользователей, на территории  которых  будут  осуществляться  земляные
работы ____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Обязательства  специализированной  организации  по  восстановлению дорожных
покрытий __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
          ____________                      _____________________________
           (подпись)                            (расшифровка подписи)
"___"___________________ 20__ г.