Приложение к Постановлению от 10.05.2011 г № 26-ПГ
Краткие сведения
о кандидате в члены избирательной комиссии
Кемеровской области
1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________
2. Число, месяц, год рождения _____________________________________________
3. Место рождения _________________________________________________________
4. Паспортные данные ______________________________________________________
(номер паспорта, кем и когда выдан)
5. Семейное положение _____________________________________________________
6. Сведения о гражданстве _________________________________________________
(указывается наличие гражданства Российской
Федерации, гражданства иностранного государства
(двойного гражданства) либо вида на жительство,
или иного документа, подтверждающего право
на постоянное проживание гражданина
Российской Федерации на территории
иностранного государства)
7. Сведения о судимостях __________________________________________________
8. Образование ____________________________________________________________
(указать учебное заведение)
9. Ученая степень, звание _________________________________________________
10. Род занятий, профессия, должность, место работы _______________________
___________________________________________________________________________
11. Кем представлена кандидатура __________________________________________
12. Принадлежность к партии или иному общественному политическому
объединению _______________________________________________________________
13. Опыт участия в организации и проведении выборов, в том числе в составе
избирательной комиссии ____________________________________________________
(где, когда, в каком качестве)
14. Адрес постоянного места жительства ____________________________________
___________________________________________________________________________
(почтовый индекс, город, улица, дом, корпус, квартира)
15. Контактные телефоны: дом. __________________, раб. ___________________,
моб. _____________________________
Дата (заверяется субъектом выдвижения)
Губернатору Кемеровской области
ЗАЯВЛЕНИЕ
Я, гражданин(ка) Российской Федерации _____________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество,
___________________________________________________________________________
число, месяц и год рождения,
___________________________________________________________________________
номер паспорта, кем и когда выдан)
даю согласие на назначение меня членом избирательной комиссии
Кемеровской области с правом решающего голоса. С положениями Федерального
закона от 12.06.2002 N 67-ФЗ "Об основных гарантиях избирательных прав и
права на участие в референдуме граждан Российской Федерации" и Закона
Кемеровской области от 12.07.2006 N 92-ОЗ "Об избирательной комиссии
Кемеровской области", в том числе регулирующими деятельность избирательных
комиссий, ознакомлен.
Ограничений, предусмотренных статьей 29 Федерального закона от
12.06.2002 N 67-ФЗ "Об основных гарантиях избирательных прав и права на
участие в референдуме граждан Российской Федерации", для назначения меня на
указанную должность не имеется.
Дата Подпись