Приложение к Постановлению от 10.05.2011 г № 1259

        Краткие сведения о кандидате в члены избирательной комиссии
                            Кемеровской области
    1. Фамилия, имя, отчество _____________________________________________
___________________________________________________________________________
    2. Число, месяц, год рождения _________________________________________
    3. Место рождения _____________________________________________________
    4. Паспортные данные __________________________________________________
                               (номер паспорта, кем и когда выдан)
    5. Семейное положение _________________________________________________
    6. Сведения о гражданстве _____________________________________________
                     (указывается наличие гражданства Российской Федерации,
___________________________________________________________________________
      гражданства иностранного государства (двойного гражданства) либо
___________________________________________________________________________
     вида на жительство или иного документа, подтверждающего право на
___________________________________________________________________________
    постоянное проживание гражданина Российской Федерации на территории
                            иностранного государства)
    7. Сведения о судимостях ______________________________________________
    8. Образование ________________________________________________________
                                   (указать учебное заведение)
    9. Ученая степень, звание _____________________________________________
    10. Род занятий, профессия, должность, место работы ___________________
___________________________________________________________________________
    11. Кем представлена кандидатура ______________________________________
___________________________________________________________________________
    12. Принадлежность      к     партии     или     иному     общественно-
политическому объединению _________________________________________________
___________________________________________________________________________
    13. Опыт участия в организации и проведении  выборов,  в  том  числе  в
составе избирательной комиссии ____________________________________________
                                       (где, когда, в каком качестве)
___________________________________________________________________________
    14. Адрес постоянного места жительства ________________________________
___________________________________________________________________________
          (почтовый индекс, город, улица, дом, корпус, квартира)
    15. Контактные телефоны: дом. ______, раб. _______, моб. ______
Дата                                      (заверяется субъектом выдвижения)