Приложение к Постановлению от 10.05.2011 г № 1259

                                                 В Совет народных депутатов
                                                        Кемеровской области
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
Я, гражданин(ка) Российской Федерации _____________________________________
                                             (фамилия, имя, отчество,
___________________________________________________________________________
      число, месяц и год рождения, номер паспорта, кем и когда выдан)
__________________________________________________________________________,
даю согласие на назначение меня членом избирательной комиссии Кемеровской
области  с  правом  решающего  голоса. С положениями Федерального   закона    от
12.06.2002 N 67-ФЗ "Об  основных  гарантиях  избирательных  прав и права на
участие в референдуме граждан Российской Федерации"  и    Закона     Кемеровской
области  от  12.07.2006 N 92-ОЗ  "Об  избирательной  комиссии   Кемеровской
области", в том числе регулирующими  деятельность  избирательных  комиссий,
ознакомлен(а).
    Ограничений,   предусмотренных     статьей   29     Федерального  закона  от
12.06.2002  N  67-ФЗ  "Об  основных гарантиях избирательных прав и права на
участие в референдуме граждан Российской Федерации", для назначения меня на
указанную должность не имеется.
Дата                                                                Подпись