Приложение к Постановлению от 12.05.2011 г № 460-П

                                     В комиссию по соблюдению требований
                                     к служебному поведению муниципальных
                                     служащих администрации Кемеровского
                                     муниципального района и урегулированию
                                     конфликта интересов
                                     ______________________________________
                                                   наименование
                                     ______________________________________
                                          исполнительного органа

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
           о даче согласия на замещение должности в коммерческой
          или некоммерческой организации либо на выполнение работы
          на условиях гражданско-правового договора в коммерческой
           или некоммерческой организации, если отдельные функции
           по муниципальному управлению этой организацией входили
            в должностные обязанности муниципального служащего
    Сведения о заявителе:
1. Фамилия, имя, отчество гражданина: _____________________________________
___________________________________________________________________________
2. Дата рождения __________________________________________________________
                                Число, месяц, год рождения
3. Место рождения _________________________________________________________
                 Страна, республика, край, область, район, населенный пункт
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
4. Должность, замещаемая  непосредственно  перед  увольнением  с  должности
муниципальной службы Кемеровского муниципального района: __________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Сведения о  коммерческой  или  некоммерческой  организации,  в  которой
гражданин замещает должность или выполняет работы на  условиях  гражданско-
правового договора:
1. Наименование организации (полное и сокращенное) ________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
2. Юридический адрес ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
3. Фактическое расположение рабочего места ________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
4. Форма собственности ____________________________________________________
5. Собственник ____________________________________________________________
                                 Фамилия, имя, отчество
6. Руководитель организации _______________________________________________
                                 Фамилия, имя, отчество
7. Контактный телефон _____________________ e-mail ________________________
8. Сфера деятельности _____________________________________________________
___________________________________________________________________________
9. Наименование должности, которую занимает гражданин по трудовому договору
в соответствии со штатным расписанием, структурного подразделения _________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
10. Должностные   обязанности,  исполняемые    по   должности,   занимаемой
гражданином _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Приложения: ___________________________________________________________
            Заверенные организацией копии документов: а) трудового договора
                          либо гражданско-правового
___________________________________________________________________________
      договора, на условиях которого гражданином выполняются работы
                              в организации;
___________________________________________________________________________
   б) должностной инструкции по должности, которая замещается гражданином
                              в организации.
"___"______________ 20____ г.        __________________(__________________)
                                           Подпись     Расшифровка подписи