Приложение к Постановлению от 12.05.2011 г № 460-П
В комиссию по соблюдению требований
к служебному поведению муниципальных
служащих администрации Кемеровского
муниципального района и урегулированию
конфликта интересов
______________________________________
наименование
______________________________________
исполнительного органа
ЗАЯВЛЕНИЕ
о даче согласия на замещение должности в коммерческой
или некоммерческой организации либо на выполнение работы
на условиях гражданско-правового договора в коммерческой
или некоммерческой организации, если отдельные функции
по муниципальному управлению этой организацией входили
в должностные обязанности муниципального служащего
Сведения о заявителе:
1. Фамилия, имя, отчество гражданина: _____________________________________
___________________________________________________________________________
2. Дата рождения __________________________________________________________
Число, месяц, год рождения
3. Место рождения _________________________________________________________
Страна, республика, край, область, район, населенный пункт
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
4. Должность, замещаемая непосредственно перед увольнением с должности
муниципальной службы Кемеровского муниципального района: __________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Сведения о коммерческой или некоммерческой организации, в которой
гражданин замещает должность или выполняет работы на условиях гражданско-
правового договора:
1. Наименование организации (полное и сокращенное) ________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
2. Юридический адрес ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
3. Фактическое расположение рабочего места ________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
4. Форма собственности ____________________________________________________
5. Собственник ____________________________________________________________
Фамилия, имя, отчество
6. Руководитель организации _______________________________________________
Фамилия, имя, отчество
7. Контактный телефон _____________________ e-mail ________________________
8. Сфера деятельности _____________________________________________________
___________________________________________________________________________
9. Наименование должности, которую занимает гражданин по трудовому договору
в соответствии со штатным расписанием, структурного подразделения _________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
10. Должностные обязанности, исполняемые по должности, занимаемой
гражданином _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Приложения: ___________________________________________________________
Заверенные организацией копии документов: а) трудового договора
либо гражданско-правового
___________________________________________________________________________
договора, на условиях которого гражданином выполняются работы
в организации;
___________________________________________________________________________
б) должностной инструкции по должности, которая замещается гражданином
в организации.
"___"______________ 20____ г. __________________(__________________)
Подпись Расшифровка подписи