Приложение к Закону от 30.05.2011 г № 54-ОЗ
ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
Выборы ___________________________________________________________________________
(наименование главы муниципального образования в соответствии с уставом
2
муниципального образования)
"____" __________________ года
(дата голосования)
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем _______________________________________________________________
(самовыдвижение или выдвижение от избирательного объединения
с указанием наименования избирательного объединения)
кандидата на должность главы __________________________________________________________________________
(наименование муниципального образования в соответствии с уставом
муниципального образования)
гражданина _______________ _______________________________________, родившегося _____________________,
(гражданство) (фамилия, имя, отчество) (дата рождения)
работающего __________________________________________________________________________________________,
(место работы, занимаемая должность или род занятий, если кандидат является депутатом
и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, - сведения об этом с указанием
наименования соответствующего представительного органа)
проживающего _________________________________________________________________________________________.
(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,
где находится место жительства)
| N
п/п |
Фамилия, имя, отчество |
Год рождения
(в возрасте
18 лет дополнительно
число и месяц
рождения) |
Адрес места жительства |
Серия и номер
паспорта или
документа,
заменяющего
паспорт
гражданина |
Дата внесения
подписи |
Подпись |
| 1 |
|
|
|
|
|
|
| 2 |
|
|
|
|
|
|
| - |
|
|
|
|
|
|
Подписной лист удостоверяю: ___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия и номер
паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием даты
его выдачи, наименования или кода выдавшего его органа, подпись лица,
осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)
Кандидат ______________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)
Примечание. В случае наличия у кандидата, данные которого указываются в подписном листе, неснятой и
непогашенной судимости в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о судимости
кандидата. Если кандидат, сведения о котором содержатся в подписном листе, в заявлении о согласии
баллотироваться в соответствии с пунктом 2 статьи 33 Федерального закона "Об основных гарантиях
избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации- указал свою
принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной
политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном
листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата.
--------------------------------
2
Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не
воспроизводиться.