Приложение к Закону от 30.05.2011 г № 54-ОЗ
ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
Выборы депутатов __________________________________________________
(наименование представительного органа муниципального образования
1
в соответствии с уставом муниципального образования)
"____"___________ года
(дата голосования)
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение кандидата в депутаты
по ________________________________________________________________________
(наименование или номер избирательного округа)
гражданина ______________________ ______________________________________,
(гражданство) (фамилия, имя, отчество)
родившегося _____________________, работающего ___________________________,
(дата рождения) (место работы, занимаемая
должность или род занятий)
проживающего _____________________________________________________________.
(наименования субъекта Российской Федерации, района, города,
иного населенного пункта, где находится место жительства)
| N
п/п |
Фамилия, имя,
отчество |
Год рождения
(в возрасте
18 лет дополнительно
число и месяц
рождения) |
Адрес
места
жительства |
Серия и номер
паспорта или
документа,
заменяющего
паспорт
гражданина |
Дата
внесения
подписи |
Подпись |
--------------------------------
1
Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном
подписном листе могут не воспроизводиться. Подписной лист удостоверяю: ___________________________________________
(фамилия, имя, отчество, адрес места жительства,
серия и номер паспорта или документа, заменяющего
паспорт гражданина, с указанием даты его выдачи,
наименования или кода выдавшего его органа,
подпись лица, осуществлявшего сбор
подписей, и дата ее внесения)
Кандидат ______________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)
Примечание. В случае наличия у кандидата, данные которого указываются в
подписном листе, неснятой и непогашенной судимости в подписном листе после
отчества кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если
кандидат, сведения о котором содержатся в подписном листе, в заявлении о
согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 2 статьи 33
Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на
участие в референдуме граждан Российской Федерации" указал свою
принадлежность к политической партии либо иному общественному
объединению и свой статус в данной политической партии либо данном
общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе
после сведений о месте жительства кандидата или после сведений
о судимости кандидата.