Приложение к Постановлению от 31.05.2011 г № 909
_______________________________
(должность, Ф.И.О. лица, на имя
которого направляется заявка)
Заявка на размещение муниципального заказа
(печатается на бланке организации)
Предмет размещаемого заказа: _________________________
Способ размещения: _______________________________
Общая сумма заявки: ___________ (________________)
Заказчик:_
Регистрационный номер заказчика: ___________________
Юридический адрес заказчика: ___________ г. Юрга, Кемеровская область,
6520__
Телефон: (38451) _______, Факс: (38451) __________, E-mail: ____________
Банковские реквизиты: УФК по Кемеровской области, (л/с ___________________)
р/сч ___________________________ в ГРКЦ БАНКА РОССИИ ПО КЕМЕРОВСКОЙ ОБЛАСТИ
Г. КЕМЕРОВО БИК _______________
ИНН__________ КПП ______________
Ответственное лицо: ____________________, контактный телефон (38451) ______
Контактное лицо: _______________________, контактный телефон (38451) ______
Источник финансирования: __________________________________________________
Код бюджетной классификации: ______________________________________________
ОКДП:
Главный распорядитель бюджетных средств: __________________________________
Подтверждает лимиты бюджетного финансирования
______________ ________________ __________________________________
Должность Подпись Ф.И.О.
"___"_____________ 201_ г.
_________________________________ ______________ _______________________
Должность руководителя заказчика Подпись Ф.И.О.
Форма N 1
Перечень, количество лотов и начальные (максимальные)
цены контрактов (лотов)
| N
лота |
Название лота |
Начальные (максимальные) цены контрактов
(лотов), руб. |
| 1 |
|
|
| 2 |
|
|
| ... |
|
|
| ... |
|
|
| ... |
|
|
Обоснование начальной (максимальной) цены контракта:
___________________________________ _____________ (_______________________)
Должность руководителя заказчика Подпись Ф.И.О.
Форма N 2
Перечень товаров, работ, услуг, входящих в состав лота,
их количество и стоимость
| N
лота |
N
п/п |
Перечень
товаров,
работ,
услуг |
Единица
измерения |
Количество |
Цена
за единицу
измерения |
Стоимость, руб.
7 ст. = 5 ст. X 6 ст. |
| 1 |
|
|
|
|
|
|
| 2 |
|
|
|
|
|
|
| 3 |
|
|
|
|
|
|
| ... |
|
|
|
|
|
|
| ... |
|
|
|
|
|
|
|
N |
|
|
|
|
|
| Итого по
лоту |
X |
X |
X |
X |
(Цена лота) |
__________________________________ __________ (___________________)
Должность руководителя заказчика Подпись Ф.И.О.
Форма N 3
Ассортимент, технические, функциональные (потребительские)
и качественные характеристики товаров, работ и услуг
| N
лота |
N
п/п |
Перечень
товаров,
работ,
услуг |
Требования заказчика по техническим, функциональным
(потребительским) и качественным
характеристикам товаров, работ и услуг |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
____________________________________ ________ (_____________________)
Должность руководителя заказчика Подпись Ф.И.О.
Форма N 4
Прочие требования заказчика по исполнению контракта
| N
лота |
Прочие условия исполнения контракта |
Требования заказчика |
|
1. Место, срок и условия поставки товара, выполнения работ, оказания
услуг |
|
1.1 |
Место поставки товаров,
выполнения работ, оказания услуг |
|
|
1.2 |
Сроки (периоды) поставки
товаров, выполнения работ,
оказания услуг |
|
|
1.3 |
Условия поставки товаров,
выполнения работ, оказания услуг |
|
|
2. Гарантии качества товаров, работ, услуг |
|
2.1 |
Срок и (или) объем
предоставления гарантий качества
товара, работ, услуг |
|
|
2.2 |
Требования к обслуживанию
товара (при необходимости) |
|
|
2.3 |
Требования к расходам на
эксплуатацию товара (при
необходимости) |
|
|
3. Условия оплаты товаров, работ, услуг |
|
3.1 |
Сроки, форма, порядок оплаты
товаров, работ, услуг |
|
|
3.2 |
Порядок формирования цены
контракта (цены лота) |
|
|
4. Условие заказчика по сроку, в
течение которого победитель должен
подписать проект контракта |
|
___________________________________ ____________(_____________________)
Должность руководителя заказчика Подписи Ф.И.О.
Форма N 5
Обеспечение заявки на участие в торгах, обеспечение исполнения контракта
| N
лота |
Прочие условия исполнения
контракта |
Требования заказчика |
|
Обеспечение заявки на участие в
торгах |
|
|
Обеспечение исполнения контракта |
|
1. Размер обеспечения исполнения
контракта |
|
________________________________ ___________ (_____________________)
Должность руководителя заказчика Подпись Ф.И.О.
Форма N 6
Требования заказчика по критериям оценки заявок
(представляются при проведении конкурса)
| N
лота |
|
Критерии (подкритерии) оценки
заявок |
Значимость (%) |
|
1 |
|
|
|
2 |
|
|
|
... |
|
|
|
... |
|
|
|
... |
|
|
|
N |
|
|
|
|
|
_________________________________ ____________ (_____________________)
Должность руководителя заказчика Подпись Ф.И.О.
Форма N 7
Прочие требования заказчика при размещении заказов
| N
лота |
Прочие условия размещения заказа |
Требования заказчик |
|
Требования к участникам размещения заказа
при размещении заказа путем проведения
торгов |
|
|
Условия размещения заказа а целях
оказания гуманитарной помощи либо
ликвидации последствий чрезвычайных
ситуаций природного или техногенного
характера (при необходимости) |
|
|
Преимущества, предоставляемые учреждениям
и предприятиям уголовно-исполнительной
системы, организациям инвалидов (при
необходимости) |
|
|
Участие субъектов малого
предпринимательства в размещении заказов
(при необходимости) |
|
|
Предоставление приоритета товаров (работ,
услуг) российского происхождения по
отношению к товарам (работам, услугам),
происходящим из иностранного государства
в соответствии с приказом
Минэкономразвития от 05.12.2009 N 427 |
|
_________________________________ _______________ (___________________)
Должность руководителя заказчика Подпись Ф.И.О.
Примечание: формы представляются в виде электронного документа.
Заместитель Главы города Юрги
по экономическим вопросам
М.М.ЛОБАНОВ