Приложение к Постановлению от 01.06.2011 г № 2186
Список
работников, подлежащих дополнительной диспансеризации
___________________________________________________________________________
(Полное наименование учреждения, ОКВЭД)
___________________________________________________________________________
(Место нахождения учреждения)
| N
п/п |
Фамилия,
Имя,
Отчество |
Дата
рождения
(число,
месяц,
год) |
Профессия |
Реквизит
СНИЛС (страховое
свидетельство
обязательного
пенсионного
страхования) |
N серия
полиса ОМС
и название
страховой
компании |
Адрес
места
жительства |
| 1. |
|
|
|
|
|
|
| 2. |
|
|
|
|
|
|
| 3. |
|
|
|
|
|
|