Приложение к Постановлению от 02.06.2011 г № 553
Управление социальной защиты населения
Кемеровская область, г. Анжеро-Судженск, ул. Ленина, 6
ЗАЯВЛЕНИЕ
о согласии (несогласии) на обработку персональных данных
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
1. Статус: получатель, член семьи, иное лицо (нужное подчеркнуть)
Дата рождения _________________________________________________________
(число, месяц, год)
1.2. Документ, удостоверяющий личность ____________________________________
(наименование, серия, номер)
___________________________________________________________________________
(кем выдан, дата выдачи)
Адрес место жительства
(пребывания) ______________________________________________________________
______________________________________________________ тел. _______________
2. Сведения о законном представителе попечителей (родителей, опекунов,
попечителей)
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
2.1 Дата рождения _________________________________________________________
2.2. Документ, удостоверяющий личность
___________________________________________________________________________
(наименование, серия, номер)
___________________________________________________________________________
(кем выдан, дата выдачи)
2.3. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя __________
___________________________________________________________________________
(наименование, серия, номер, кем выдан, дата выдачи)
2.4. Адрес место жительства (пребывания) __________________________________
___________________________________________________ тел. __________________
3. сведения о социальном, имущественном положении, образовании, профессии,
доходах, другая информация (указать при необходимости) ____________________
_______________ согласие в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006
(Даю/Не даю)
N 152-ФЗ "О персональных данных" управлению социальной защиты населения
г. Анжеро-Судженска (далее - оператор) на обработку (включая сбор,
систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),
использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание,
уничтожение моих персональных данных (данных опекаемого), указанных в
настоящем заявлении.
______________________ дается с тем, что мои персональные данные будут
Согласие (не согласие)
использоваться в целях реализации моих прав (прав опекаемого) на меры
социальной поддержки, субсидии на оплату жилищно-коммунальных услуг,
пенсии Кемеровской области, пособия, денежные выплаты, компенсации,
государственную социальную помощь, получение путевок на санаторно-курортное
лечение, оздоровительный отдых, для получения государственной социальной
стипендии и другие справки, денежные выплаты
___________________________________________________________________________
(нужное подчеркнуть и (или) указать дополнительные социальные гарантии)
в соответствии с действующим законодательством в течение всего периода их
предоставления. Мне известно, что отзыв настоящего согласия (несогласия) в
случаях, предусмотренных Федеральным законом "О персональных данных",
осуществляется на основании заявления, поданного оператору. В случае если
было согласие на обработку персональных данных, то его отзыв влечет за
собой прекращение предоставления мер социальной поддержки, субсидии на
жилищно-коммунальных услуг, пенсии Кемеровской области, пособия, денежные
выплаты, компенсации, государственную социальную помощь, получение путевок
на санаторно-курортное лечение, оздоровительный отдых, справки для
получения государственной стипендии и другие справки, денежные выплаты в
соответствии с действующим законодательством.
"___"_________________ 20__ г. ____________________________________
(подпись заявителя)
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, должность оператора) о согласии