Приложение к Постановлению от 02.06.2011 г № 553


                   Управление социальной защиты населения
             Кемеровская область, г. Анжеро-Судженск, ул. Ленина, 6
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
           о согласии (несогласии) на обработку персональных данных
___________________________________________________________________________
                           (фамилия, имя, отчество)
1. Статус: получатель, член семьи, иное лицо (нужное подчеркнуть)
    Дата рождения _________________________________________________________
                                    (число, месяц, год)
1.2. Документ, удостоверяющий личность ____________________________________
                                            (наименование, серия, номер)
___________________________________________________________________________
                         (кем выдан, дата выдачи)
Адрес место жительства
(пребывания) ______________________________________________________________
______________________________________________________ тел. _______________
2. Сведения о  законном  представителе  попечителей  (родителей,  опекунов,
попечителей)
___________________________________________________________________________
                       (фамилия, имя, отчество)
2.1 Дата рождения _________________________________________________________
2.2. Документ, удостоверяющий личность
___________________________________________________________________________
                         (наименование, серия, номер)
___________________________________________________________________________
                           (кем выдан, дата выдачи)
2.3. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя __________
___________________________________________________________________________
            (наименование, серия, номер, кем выдан, дата выдачи)
2.4. Адрес место жительства (пребывания) __________________________________
___________________________________________________ тел. __________________
3. сведения о социальном, имущественном положении, образовании,  профессии,
доходах, другая информация (указать при необходимости) ____________________
_______________ согласие в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006
(Даю/Не даю)
N 152-ФЗ "О персональных данных"  управлению  социальной  защиты  населения
г.  Анжеро-Судженска   (далее  -  оператор)  на  обработку  (включая  сбор,
систематизацию, накопление, хранение,  уточнение  (обновление,  изменение),
использование,  распространение  (в  том  числе  передачу),  обезличивание,
уничтожение моих  персональных  данных  (данных  опекаемого),  указанных  в
настоящем заявлении.
______________________ дается с тем,  что  мои  персональные  данные  будут
Согласие (не согласие)
использоваться в целях реализации  моих  прав  (прав  опекаемого)  на  меры
социальной   поддержки,  субсидии  на  оплату  жилищно-коммунальных  услуг,
пенсии   Кемеровской   области,  пособия,  денежные  выплаты,  компенсации,
государственную социальную помощь, получение путевок на санаторно-курортное
лечение, оздоровительный отдых, для  получения  государственной  социальной
стипендии и другие справки, денежные выплаты
___________________________________________________________________________
  (нужное подчеркнуть и (или) указать дополнительные социальные гарантии)
в соответствии с действующим законодательством в течение всего  периода  их
предоставления. Мне известно, что отзыв настоящего согласия (несогласия)  в
случаях,  предусмотренных  Федеральным  законом  "О  персональных  данных",
осуществляется на основании заявления, поданного оператору. В  случае  если
было согласие на обработку персональных данных,  то  его  отзыв  влечет  за
собой прекращение предоставления  мер  социальной  поддержки,  субсидии  на
жилищно-коммунальных услуг, пенсии Кемеровской области,  пособия,  денежные
выплаты, компенсации, государственную социальную помощь, получение  путевок
на  санаторно-курортное   лечение,   оздоровительный   отдых,  справки  для
получения государственной стипендии и другие справки, денежные выплаты в
соответствии с действующим законодательством.
"___"_________________ 20__ г.         ____________________________________
                                                 (подпись заявителя)
___________________________________________________________________________
          (фамилия, имя, отчество, должность оператора) о согласии