Приложение к Постановлению от 02.06.2011 г № 774

                                                    В управление социальной
                                              защиты населения г. Полысаево
                                              от __________________________
                                              _____________________________
                                              Проживающего(ей) ____________
                                              _____________________________
                                              Тел. ________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    В соответствии с ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
                           (наименование закона)
прошу назначить ___________________________________________________________
выплату, так как я являюсь ________________________________________________
                                       (вид денежной компенсации)
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. документ, удостоверяющего личность, возраст, место жительства (паспорт);
2. ________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
4. ________________________________________________________________________
Обязуюсь  своевременно  (в течение 15 дней) сообщить о наступлении событий,
которые влекут за собой изменение условий выплаты муниципальной услуги
__________________________________/ ______________________________________/
       (подпись заявителя)                    (расшифровка подписи)
"___"_____________ 200_ г.
           Расписка-уведомление о приеме документов для назначения
                           муниципальной услуги
Гр ________________________________________________________________________
                            (фамилия, имя, отчество)
Проживающего(щей)  по адресу: _____________________________________________
                                               (адрес заявителя)
Представлены для назначения следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Отметка о представлении подлинника или копии	Количество экземпляров

Заявление  принято  и  зарегистрировано  в журнале  регистрации заявлений о
назначении ежемесячной денежной выплаты N ________ от ________ 200_ г.
______________________________________________/
 (подпись специалиста, принявшего документы)          (расшифровка подписи)
________________________________/ _______________________________________/
       (подпись заявителя)                 (расшифровка подписи)
"___"_____________ 200_ г.