Приложение к Постановлению от 20.06.2011 г № 885

                                                    В управление социальной
                                              защиты населения г. Полысаево
                                              от __________________________
                                                 __________________________
                                               Проживающего(ей) ___________
                                               ____________________________
                                              Тел. ________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
В соответствии с __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                           (наименование закона)
прошу назначить ___________________________________________________________
выплату, так как я являюсь ________________________________________________
                                        (вид денежной компенсации)
___________________________________________________________________________
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. документ, удостоверяющего личность, возраст, место жительства (паспорт);
2. ________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
4. ________________________________________________________________________
Обязуюсь своевременно (в течение 15 дней) сообщить о  наступлении  событий,
которые влекут за собой изменение условий выплаты муниципальной услуги
________________________________/ _________________________________________
      (подпись заявителя)                    (расшифровка подписи)
"___"_____________ 200_ г.

           Расписка-уведомление о приеме документов для назначения
                           муниципальной услуги
Гр ________________________________________________________________________
                         (фамилия, имя, отчество)
Проживающего (щей) по адресу: _____________________________________________
                                             (адрес заявителя)
Представлены для назначения следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Отметка о представлении подлинника или копии	Количество экземпляров

Заявление  принято  и  зарегистрировано  в  журнале регистрации заявлений о
назначении ежемесячной денежной выплаты N ___ от ___________ 200_ г.
__________________________/ _______________________________________________
(подпись специалиста,                        (расшифровка подписи)
принявшего документы)
__________________________/ _______________________________________________
    (подпись заявителя)                      (расшифровка подписи)
"___"_____________ 200_ г.