Приложение к Постановлению от 29.06.2011 г № 296

Медицинское учреждение
___________________________
Код ОГРН __________________

                             НАПРАВЛЕНИЕ N _________
              на госпитализацию, обследование, консультацию по ОМС
          (наименование медицинского учреждения, куда направлен пациент)
1. Номер страхового полиса ОМС ____________________________________________
2. Код льготы _____________________________________________________________
3. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________
4. Дата рождения __________________________________________________________
5. Адрес постоянного места жительства _____________________________________
6. Место работы, должность ________________________________________________
7. Код диагноза по МКБ-10 (предварительный диагноз) _______________________
8. Обоснование направления ________________________________________________
        (уточнение диагноза, коррекция лечения, решение вопроса о временной
                                    нетрудоспособности)

Вид услуги	Код услуги	Наименование услуги
Консультация	22	Онколог

Врачебная специальность медицинского работника, направившего больного _____
Ф.И.О врача _______________________ СНИЛС врача ___________________________
________
подпись
Заведующий отделением _________________________________
Ф.И.О. подпись
"___"____________ 201_ г.
МП