Приложение к Постановлению от 29.06.2011 г № 296
Штамп медицинского учреждения Извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом злокачественного образования 01. Адрес и название учреждения, в котором заполнено извещение: 02. Извещение направлено в ________________________________________________ 03. Фамилия ____________ Имя __________ Отчество __________________________ 04. Дата рождения: число ____ месяц _______________ год ___________________ 05. Пол: _________ 06. Этническая группа _____________________________________________________ 07. Домашний адрес: область _______________ район _________________________ населенный пункт _____________ улица ____________ дом _____ кв. ____ почтовый индекс ___________ телефон _____________ 08. Житель: ____________ 09. Профессиональная группа: _____________________ 1. Дата первого обращения в медицинское учреждение (любое) по поводу данного заболевания: число _____ месяц ______________ год _______ 2. Дата установления диагноза: число _____ месяц ___________ год ___ 3. Порядковый N данной злокачественной опухоли у данного больного: ________ 4. Локализация опухоли ____________________________________________________ 5. Морфологический тип опухоли: ___________________________________________ 6. Стадия опухолевого процесса по системе TN M: ___________________________ 7. Стадия опухолевого процесса: ___________________________________________ 8. Локализация отдаленных метастазов (при IV стадии заболевания): _________ 9. Метод подтверждения диагноза: __________________________________________ 10. Обстоятельства выявления опухоли: _____________________________________ 11. В какое спецмедучреждение направлен больной ___________________________ 12. Страховая информация на больного: номер полиса ОМС ____________________ 13. Данные из направления: медучреждение, направившее больного ____________ врачебная специальность медработника Ф.И.О. медработника ________________ СНИЛС медработника ____ 14. Дата заполнения извещения: число ___ месяц ___________ год Фамилия, инициалы, телефон врача, заполнившего извещение: _________________ Подпись врача ______________________