Приложение к Постановлению от 25.07.2011 г № 97
МБУ "Центр содействия
в улучшении жилищных условий"
ЗАЯВЛЕНИЕ
об обмене жилого помещения
1. Я, наниматель __________________________________________________________
Фамилия, имя, отчество
2. Адрес обмениваемого помещения: _________________________________________
___________________________________________________________________________
Телефоны: дом. _________________, служебный _______________________________
3. Дом находится в ведении ________________________________________________
4. Меняю: отдельную квартиру (комнату) из __________ комнат _________ кв. м
5. Комнаты ________________________________________________________________
Изолированные, смежные, их размеры
6. Благоустройство обмениваемой площади (заполняется прописью): находится
на __ этаже, __ этажного дома, ____________________________________________
кирпичного, блочного, панельного, деревянного
имеющего __________________________________________________________________
газ, электроплиту, водопровод, канализацию, печное или центральное
___________________________________________________________________________
отопление, ванная, лифт, мусоропровод, балкон
комнаты ________________, кухня ____ кв. м, санузел _______________________
светлая, темная совмещенный, раздельный
7. В квартире есть еще ___ комнат, в них проживает ____семей, ____ человек.
8. Судебный спор (есть, нет) ______________________________________________
9. Состоит ли наниматель, члены его семьи или соседи, проживающие в
квартире, на учете в диспансерах: психоневрологическом или
противотуберкулезном ______________________________________________________
ответ и подпись нанимателя
10. Состоит ли наниматель или члены его семьи на учете нуждающихся в жилых
помещениях _______________________________________________________________.
11. На указанной площади я, наниматель ____________________________________
Фамилия, имя, отчество
зарегистрирован с _____________ г. на основании ___________________________
от _____________ г., выданного на ____ человек ____________________________
указать кем
12. В указанном жилом помещении, включая нанимателя и временно
отсутствующих, проживают:
| N
п/п |
Фамилия, имя,
отчество |
Год
рождения |
Родственные
отношения с
нанимателем |
При наличии
инвалидности
указать |
Когда
зарегистрирован
в данном
помещении |
| 1. |
|
|
|
|
|
| 2. |
|
|
|
|
|
| 3. |
|
|
|
|
|
| 4. |
|
|
|
|
|
| 5. |
|
|
|
|
|
| 6. |
|
|
|
|
|
13. В обмен прошу предоставить ____________________________________________
указать адрес, размер обмениваемой квартиры (комнаты), причину обмена
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
14. Указанная площадь нами осмотрена и никаких претензий к нанимателю, МБУ
"Центр содействия в улучшении жилищных условий", а также к гражданам
___________________________________________________________________________
указать фамилии лиц, с которыми производится обмен
___________________________________________________________________________
15. Ф.И.О. и подписи: нанимателя __________________________________________
совершеннолетних членов семьи _____________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Подлежит ли капитальному ремонту (указать когда, акт МВК)
___________________________________________________________________________
заполняется РЭУ в обязательном порядке
Начальник РЭУ _____________________________________________________________
фамилия, инициалы, подпись
Инспектор паспортного стола _______________________________________________
фамилия, инициалы, подпись
Бухгалтер _________________________________________________________________
фамилия, инициалы, подпись
М.П. "___"_______________ 20 г.
ЗА УКАЗАНИЕ НЕПРАВИЛЬНЫХ СВЕДЕНИЙ
ЛИЦА, ПОДПИСАВШИЕ ЗАЯВЛЕНИЕ И ЗАВЕРИВШИЕ ЕГО,
НЕСУТ ОТВЕТСТВЕННОСТЬ ПО ЗАКОНУ
Подлежит ли дом сносу, расселению _________________________________________
Документы проверил и принял _______________________________________________
должность, фамилия, инициалы, подпись
___________________________________________________________________________