Приложение к Постановлению от 01.08.2011 г № 169-П

                                        Начальнику Управления по имуществу
                                        и жизнеобеспечению
                                        Мариинского городского поселения
                                        Заявитель (для граждан
                                        и индивидуальных предпринимателей)
                                        __________________________________,
                                        (ФИО)
                                        проживающий _______________________
                                        __________________________________,
                                        (документ, удостоверяющий личность)
                                        ___________________________________
                                        __________________________________,
                                        ___________________________________
                                        (контактные телефоны)
                                        (для юридических лиц)
                                        ___________________________________
                                        ___________________________________
                                        (наименование)
                                        в лице
                                        ___________________________________
                                        ___________________________________
                                        (ФИО, должность представителя,
                                        документы, удостоверяющие
                                        личность представителя и его
                                        полномочия)
                                        ___________________________________
                                        ___________________________________
                                        ___________________________________
                                        (контактные телефоны)
       Заявление на выдачу разрешения на производство земляных работ
    Прошу  выдать  разрешение  на  производство земляных работ, связанных с
разрытием территории общего пользования ___________________________________
                                (ремонтных, аварийных и других видов работ)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
по адресу _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Лицами, ответственными за производство работ, назначены ___________________
___________________________________________________________________________
      (наименование организации, должность, ФИО, контактные телефоны
                              ответственных лиц)
Основания для производства земляных работ
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Сроки проведения работ ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
По окончании проведения земляных работ ____________________________________
___________________________________________________________________________
      (наименование юридического лица, ФИО гражданина, индивидуального
                                 предпринимателя)
в   срок   до  "___"____________  20__  г.  обязуюсь  выполнить  работы  по
восстановлению   нарушенного   благоустройства   территории  с  соблюдением
соответствующих условий.
    С   Правилами   благоустройства  и  озеленения  Мариинского  городского
поселения,  утвержденными  решением  Мариинского городского Совета народных
депутатов от 29.03.2007 года N 10/2, ознакомлен.
    К заявлению прилагаются следующие документы:
    1)  копия  паспорта гражданина или иного документа, удостоверяющего его
личность   (для   физического  лица,  индивидуального  предпринимателя,  их
представителей и представителя юридического лица);
    2)   копии   Устава   и  свидетельства  о  государственной  регистрации
юридического   лица   (для   юридического   лица),  копия  свидетельства  о
государственной  регистрации  физического  лица  в качестве индивидуального
предпринимателя (для индивидуального предпринимателя);
    3) проект производства работ (рабочая документация);
    4) график производства работ и полного восстановления нарушенного
    дорожного    покрытия,    зеленых    насаждений   и   других   объектов
благоустройства;
    5)    проект   производства   работ   по   восстановлению   нарушенного
благоустройства    (план   восстановления   нарушенного   благоустройства),
включающий в себя план места проведения работ с указанием условий и методов
проведения работ;
    6)  схема  организации  движения  транспортных  средств  и пешеходов на
период проведения ремонтных работ на проезжей части с расстановкой дорожных
знаков и указателей с указанием мест разрытия;
    7)   разрешение   на  снос  зеленых  насаждений  (при  наличии  зеленых
насаждений в зоне производства земляных работ и необходимости их сноса);
    8) копия приказа о назначении лица, ответственного за проведение работ;
    9) доверенность (при подаче заявки представителем).
"___"_____________ 20__ года
_______________________________________________ _______________ ___________
(должность для представителя юридического лица)   (подпись, МП)    (ФИО)