Приложение к Постановлению от 05.08.2011 г № 103 Административный регламент

               Заявление на оказание адресной социальной помощи
                                    Начальнику управления социальной защиты
                                    населения администрации города Кемерово
                                    _______________________________________
                                     (наименование уполномоченного органа)
                                    _______________________________________
                                    _______________________________________
                                       (ФИО заявителя, год рождения)
                                    _______________________________________
                                    _______________________________________
                                          (адрес места жительства)
                                    _______________________________________
                                              (место работы)
                                    _______________________________________
                                    телефон _______________________________
                                ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу оказать  мне   адресную   социальную   помощь в  связи  с трудной
жизненной ситуацией по причине:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
в сумме _________ руб.
на приобретение (возмещение, др.) _________________________________________
    Состав семьи ______________ человек.
Прилагаю следующие документы ______________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Предупрежден(а) об ответственности за  представление  ложной  информации  и
недостоверных (поддельных) документов.
Против проверки представленных мной сведений не возражаю.
Прошу адресную социальную помощь выдать в наличной форме или перечислить на
лицевой счет кредитного учреждения
___________________________________________________________________________
                            (нужное подчеркнуть)
___________________________________________________________________________
           (указать номер л/счета, реквизиты кредитного учреждения)
"___"____________ 20__ г. ______________________________________
                             (подпись и расшифровка подписи)
Документы приняты "___"___________ 20__ г. ________________________________
                                           (подпись и расшифровка подписи)
Заявление зарегистрировано в журнале регистрации заявлений
"___"____________ 20__ г. N _____