Приложение к Постановлению от 05.08.2011 г № 103 Административный регламент
УПРАВЛЕНИЕ СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ НАСЕЛЕНИЯ
АДМИНИСТРАЦИИ Г. КЕМЕРОВО
Акт обследования жилищно-бытовых условий
_________________
(дата заполнения)
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
Дата рождения _______________ паспорт: серия __________ N _________________
Выдан _____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Адрес, телефон_____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Социальная категория ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Наличие льгот _____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дата ухода на пенсию, трудовой стаж _______________________________________
Пенсионное удостоверение __________________________________________________
Последнее место работы, должность _________________________________________
Размер пенсии, среднедушевой доход ________________________________________
Состояние жилья ___________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Квартиросъемщик ___________________________________________________________
Жилой фонд ________________________________________________________________
Сведения о членах семьи, проживающих совместно с заявителем, степень
родства:
Ф.И.О. год рождения род занятий доход
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Сведения о членах семьи, проживающих отдельно от заявителя, степень
родства:
Ф.И.О. год рождения род занятий доход
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Состояние здоровья ________________________________________________________
(наличие инвалидности, N справки МСЭ, степень
выраженности утраченных функций)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(необходимость в услугах социального работника)
___________________________________________________________________________
В каком медицинском учреждении наблюдается ________________________________
___________________________________________________________________________
Фактический уровень жизни
___________________________________________________________________________
(наличие предметов первой необходимости, одежды, продуктов питания)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Нуждается ли в обслуживании КЦСОН или другого учреждения __________________
___________________________________________________________________________
(состоит ли на учете, вид оказываемых услуг)
Виды и размеры социально-экономической помощи, оказанной УСЗН и
муниципальными учреждениями
___________________________________________________________________________
(перечислить адресную помощь, оказанную в течение 3 последних лет)
Вопросы и проблемы, с которыми обратился
заявитель _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Выводы комиссии
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Акт составили:
____________________________ ____________________________ _________________
(должность) (фамилия, имя, отчество) (подпись)
____________________________ ____________________________ _________________
(должность) (фамилия, имя, отчество) (подпись)
____________________________ ____________________________ _________________
(должность) (фамилия, имя, отчество) (подпись)
Правильность сведений, внесенных в настоящий акт, подтверждаю:
"___"____________ 20 г. ________________________________
(подпись заявителя)