Приложение к Постановлению от 10.08.2011 г № 374
Председателю комиссии по принятию
решений о предоставлении средств
(части средств) областного
материнского (семейного) капитала
_________________________________
(фамилия, имя, отчество)
_________________________________
_________________________________
(фамилия, имя, отчество)
паспорт _________________________
(серия, номер)
выдан "___"______________________
_________________________________
(орган, выдавший паспорт)
_________________________________
_________________________________
(адрес места жительства с
указанием индекса)
телефон _________________________
Заявление
об аннулировании заявления о предоставлении средств (части средств)
областного материнского (семейного) капитала
Прошу аннулировать заявление о предоставлении областного материнского
(семейного) капитала, поданное ____________________________________________
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
___________________________________________________________________________
(указать дату и уполномоченный орган, в который подавалось заявление о
предоставлении областного материнского (семейного) капитала)
Статус ________________________________________________________________
(нужное указать: мать, отец, ребенок)
Дата рождения * _______________________________________________________
(число, месяц, год рождения)
Сведения о представителе ** ___________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
___________________________________________________________________________
(адрес места жительства)
Документ, удостоверяющий личность представителя ***, __________________
___________________________________________________________________________
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
Документ, подтверждающий полномочия представителя ****, _______________
___________________________________________________________________________
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
____________ ________________________
(дата) (подпись заявителя)
Заявление и документы приняты __________ специалистом ________________
(дата)
___________________________________________________________________________
(подпись (расшифровка подписи) специалиста уполномоченного органа)
Примечание: * строка заполняется, если заявление заполняет ребенок,
указанный в подпункте 1.2.5 пункта 1.2 настоящего Порядка, или его
представитель.
Примечание: **, ***, **** строки заполняются, если обращается
представитель гражданина.
Расписка-уведомление
Заявление об аннулировании заявления о предоставлении средств (части
средств) областного материнского (семейного) капитала гражданина
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
принято ________ специалистом ____________________________________________.
(дата) (подпись (расшифровка подписи) специалиста
уполномоченного органа)СОСТАВ
ОБЛАСТНОЙ КОМИССИИ ПО ПРИНЯТИЮ РЕШЕНИЙ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ
СРЕДСТВ (ЧАСТИ СРЕДСТВ) ОБЛАСТНОГО МАТЕРИНСКОГО
(СЕМЕЙНОГО) КАПИТАЛА
Остердаг - заместитель Губернатора Кемеровской области Галина Васильевна (по вопросам социальной политики), председатель комиссии Круглякова - начальник департамента социальной защиты Наталья Георгиевна населения Кемеровской области, заместитель председателя комиссии Лукашик - начальник отдела льгот и пособий семьям с детьми Светлана Николаевна департамента социальной защиты населения Кемеровской области, секретарь комиссии Члены комиссии: Бочанцев - начальник отдела методической и правовой работы Алексей Сергеевич департамента социальной защиты населения Кемеровской области Мишина - начальник отдела по делам детей, женщин и семьи Нина Валентиновна департамента социальной защиты населения Кемеровской области Фомина - заместитель начальника отдела методической и Ирина Викторовна правовой работы департамента социальной защиты населения Кемеровской области Федотова - главный консультант отдела правовой экспертизы Вера Ильдаровна правового управления Администрации Кемеровской области Викулова - начальник юридического отдела главного финансового Ольга Валерьевна управления Кемеровской области Куприянов - начальник юридического отдела департамента Виталий Викторович строительства Кемеровской области Баталова - начальник отдела департамента экономического Ольга Ивановна развития Администрации Кемеровской области Бобровская - председатель комитета по вопросам здравоохранения Ирина Григорьевна и социальной защиты населения Совета народных депутатов Кемеровской области (по согласованию) Нестерова - главный консультант экспертно-правового управления Елена Анатольевна Совета народных депутатов Кемеровской области (по согласованию)