Приложение к Постановлению от 10.08.2011 г № 374
Председателю областной комиссии по
принятию решений о предоставлении
средств (части средств) областного
материнского (семейного) капитала
__________________________________
(фамилия, имя, отчество)
кого _____________________________
__________________________________
(фамилия, имя, отчество)
паспорт _________________________
(серия, номер)
выдан "___"______________________
_________________________________
(орган, выдавший паспорт)
_________________________________
_________________________________
(адрес места жительства с
указанием индекса)
телефон _________________________
Заявление
об аннулировании заявления о предоставлении средств
(части средств) областного материнского (семейного)
капитала
Прошу аннулировать заявление о предоставлении областного материнского
(семейного) капитала, поданное ____________________________________________
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
___________________________________________________________________________
(указать дату и уполномоченный орган, в который подавалось заявление о
предоставлении областного материнского (семейного) капитала)
Статус ________________________________________________________________
(нужное указать: мать, отец, ребенок)
Дата рождения * _______________________________________________________
(число, месяц, год рождения)
Примечание: * строка заполняется, если заявление заполняет ребенок,
указанный в подпункте 1.2.5 пункта 1.2 настоящего Порядка, или его
представитель.
Сведения о представителе ** _______________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
___________________________________________________________________________
(адрес места жительства)
Документ, удостоверяющий личность представителя *** ___________________
___________________________________________________________________________
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
Документ, подтверждающий полномочия представителя **** ________________
___________________________________________________________________________
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
Примечание: **, ***, **** строки заполняются, если обращается представитель
гражданина.
________________ ______________________
(дата) (подпись заявителя)
Заявление и документы, приняты __________ специалистом ________
(дата)
___________________________________________________________________________
(подпись (расшифровка подписи) специалиста уполномоченного органа)
Расписка-уведомление
Заявление об аннулировании заявления о предоставлении средств (части
средств) областного материнского (семейного) капитала гражданина
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
принято __________ специалистом __________________________________________.
(дата) (подпись (расшифровка подписи)
специалиста уполномоченного органа)СОСТАВ
ОБЛАСТНОЙ КОМИССИИ ПО ПРИНЯТИЮ РЕШЕНИЙ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ
СРЕДСТВ (ЧАСТИ СРЕДСТВ) ОБЛАСТНОГО МАТЕРИНСКОГО
(СЕМЕЙНОГО) КАПИТАЛА
Остердаг - начальник департамента социальной защиты населения Галина Васильевна Кемеровской области, председатель комиссии Круглякова - первый заместитель начальника департамента Наталья Георгиевна социальной защиты населения Кемеровской области, заместитель председателя комиссии Лукашик - заместитель начальника отдела - заведующий Светлана Николаевна сектором по делам детей, женщин и семьи департамента социальной защиты населения Кемеровской области, секретарь комиссии Члены комиссии: Бочанцев - начальник отдела методической и правовой работы Алексей Сергеевич департамента социальной защиты населения Кемеровской области Мишина - начальник отдела по делам детей, женщин и семьи Нина Валентиновна департамента социальной защиты населения Кемеровской области Фомина - заместитель начальника отдела методической и Ирина Викторовна правовой работы департамента социальной защиты населения Кемеровской области Федотова - главный консультант отдела правовой экспертизы Вера Ильдаровна правового управления Администрации Кемеровской области Викулова - начальник юридического отдела главного финансового Ольга Валерьевна управления Кемеровской области Куприянов - начальник юридического отдела департамента Виталий Викторович строительства Кемеровской области Баталова - начальник отдела департамента экономического Ольга Ивановна развития Администрации Кемеровской области Бобровская - председатель комитета по вопросам здравоохранения Ирина Григорьевна и социальной защиты населения Совета народных депутатов Кемеровской области (по согласованию) Нестерова - главный консультант экспертно-правового управления Елена Анатольевна Совета народных депутатов Кемеровской области (по согласованию)