Приложение к Постановлению от 10.08.2011 г № 374
Председателю областной комиссии по
принятию решений о предоставлении
средств (части средств) областного
материнского (семейного) капитала
__________________________________
(фамилия, имя, отчество)
кого _________________________
__________________________________
(фамилия, имя, отчество)
паспорт __________________________
(серия, номер)
выдан "___"_______________________
__________________________________
(орган, выдавший паспорт)
__________________________________
__________________________________
(адрес места жительства с
указанием индекса)
телефон __________________________
Заявление
о предоставлении средств (части средств) областного
материнского (семейного) капитала
В соответствии с Законом Кемеровской области "О дополнительной мере
социальной поддержки семей, имеющих детей":
1. Прошу предоставить _________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении), имя, отчество)
областной материнский (семейный) капитал.
Статус ________________________________________________________________
(нужное указать: мать, отец, ребенок)
Дата рождения * _______________________________________________________
(число, месяц, год рождения)
Примечание: * строка заполняется, если заявление заполняет ребенок,
указанный в подпункте 1.2.5 пункта 1.2 настоящего Порядка, или его
представитель.
Сведения о представителе ** ___________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
___________________________________________________________________________
(адрес места жительства)
Документ, удостоверяющий личность представителя *** ___________________
___________________________________________________________________________
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
Документ, подтверждающий полномочия представителя **** ________________
___________________________________________________________________________
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
Примечание: **, ***, **** строки заполняются, если обращается представитель
гражданина.
Настоящим заявлением подтверждаю:
родительских прав в отношении ребенка, в связи с рождением которого
возникло право на областной материнский (семейный) капитал, а также других
детей, учтенных при определении права на областной материнский капитал,
__________________________________________________________________________;
(указать - не лишалась(ся) (лишалась(ся))
умышленных преступлений, относящихся к преступлениям против личности в
отношении своего ребенка (детей), ________________________________________;
(указать - не совершала (не совершал), совершала (совершал))
решение об отмене усыновления ребенка, в связи с усыновлением которого
возникло право на областной материнский (семейный) капитал, а также других
детей, учтенных при определении права на областной материнский капитал,
__________________________________________________________________________;
(указать - не принималось (принималось))
решение об ограничении в родительских правах в отношении ребенка, в
связи с рождением которого возникло право на областной материнский
(семейный) капитал, а также других детей, учтенных при определении права на
областной материнский капитал, ___________________________________________;
(указать - не принималось (принималось))
решение об отобрании ребенка, в связи с рождением которого возникло
право на областной материнский (семейный) капитал, а также других детей,
учтенных при определении права на областной материнский капитал,
__________________________________________________________________________.
(указать - не принималось (принималось))
жилое помещение, приобретенное (построенное/реконструированное) за
счет средств материнского (семейного) капитала, предоставленного в
соответствии с Федеральным законом "О дополнительных мерах государственной
поддержки семей, имеющих детей", расположено на территории ________________
_______________________________________.
(указать субъект Российской Федерации)
___________________________________________________________________________
(указать жилое помещение или доля (доли) в жилом помещении)
за счет средств (части средств) областного материнского (семейного)
капитала _________________________________________________________ у своего
(указать не приобретается (приобретается))
супруга (супруги) и (или) своего ребенка (детей).
Примечание: настоящий абзац заполняется, если гражданин из числа
направлений использования средств (части средств) областного материнского
(семейного) капитала выбрал направление на приобретение жилого помещения
или доли (долей) в нем.
2. Прошу направить средства (часть средств) областного материнского
(семейного) капитала на улучшение жилищных условий
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указать вид выбранного направления использования средств (части средств)
областного материнского (семейного) капитала из числа указанных
в разделе 2 настоящего Порядка)
в размере ___________ руб. ______ коп. _______ ____________________________
____________________________________________________________ в соответствии
(сумма прописью)
с реквизитами, указанными в приложении к настоящему заявлению.
Стороной указанной сделки или обязательства является ***** ________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________.
(Ф.И.О. супруга (супруги) гражданина, подавшего заявление)
***** Строка заполняется, если стороной сделки или обязательств, указанных
в абзаце первом настоящего пункта, является супруг (супруга) гражданина,
подавшего заявление.
3. Гражданин, подавший заявление указывает:
_____________________________________ на обработку и использование моих
(нужное указать: согласен(а) (не согласен(а))
персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и в представленных
документах, с целью определения права на получение средств (части средств)
областного материнского капитала;
___________________________________ об ответственности в соответствии с
(нужное указать: предупрежден(а) (не предупрежден(а))
законодательством Российской Федерации за достоверность сведений,
содержащихся в настоящем заявлении и представленных документах.
Разъяснено, что при наступлении обстоятельств, влекущих за собой
прекращение права на областной материнский капитал, не позднее 15 дней
после их наступления обязан(а) сообщать в уполномоченный в установленном
законом порядке орган по месту жительства гражданина (далее -
уполномоченный орган).
4. К заявлению прилагаю следующие документы:
1) ____________________________________________________________________
2) ____________________________________________________________________
3) ____________________________________________________________________
4) ____________________________________________________________________
5) ____________________________________________________________________
6) ____________________________________________________________________
7) ____________________________________________________________________
8) ____________________________________________________________________
9) ____________________________________________________________________
10)_____________________________________________________________________
________________ ______________________
(дата) (подпись заявителя)
Данные, указанные в заявлении,
соответствуют представленным документам ___________________________________
(подпись специалиста уполномоченного органа)
Заявление и документы, приняты __________ специалистом ____________________
(дата)
___________________________________________________________________________
(подпись (расшифровка подписи) специалиста уполномоченного органа)
Расписка-уведомление
1. Заявление и документы гражданина ___________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
приняты __________ специалистом __________________________________________.
(дата) (подпись (расшифровка подписи) специалиста уполномоченного органа)
2. Гражданин, подавший заявление:
____________________________________ на обработку и использование своих
(нужное указать: согласен(а) (не согласен(а))
персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и в представленных
документах;
___________________________________ об ответственности в соответствии с
(нужное указать: предупрежден(а) (не предупрежден(а))
законодательством Российской Федерации за достоверность сведений,
содержащихся в настоящем заявлении и представляемых им документах.
Разъяснено, что при наступлении обстоятельств, влекущих за собой
прекращение права на областной материнский капитал, не позднее 15 дней
после их наступления обязан(а) сообщать в уполномоченный орган.