Приложение к Постановлению от 25.08.2011 г № 127-П

Директору  МУ  "Социально-реабилитационный  центр  для  несовершеннолетних"
Тяжинского муниципального района Кемеровской области О.В.Карабановой
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
Я, _______________________________________________________________________,
                (ФИО родителя или законного представителя)
проживающий по адресу: ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
паспорт: __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                (серия, номер паспорта, кем и когда выдан)
прошу зачислить моего ребенка _____________________________________________
                                              (ФИО ребенка)
__________________________________________________________________________.
                  (свидетельство о рождении или паспорт)
в  группу  дневного  пребывания  отделения  профилактики  и  безнадзорности
несовершеннолетних    с    дневным    пребыванием    на    30    мест    МУ
"Социально-реабилитационный   центр   для   несовершеннолетних"  Тяжинского
муниципального   района   Кемеровской   области   для   прохождения   курса
оздоровления с "___"_______ 20__ г. по "___"_________ 20__ г.
Настоящим  сообщаю, что все данные о состоянии здоровья ребенка и сведения,
необходимые для организации его отдыха, нормального пребывания в Отделении,
указанные  мной, являются  полными и достоверными. Ответственность за любые
последствия, наступившие из-за указания неполных или недостоверных сведений
о состоянии ребенка и иных имеющих значение данных, ложится на меня.
"___"_______________ 20___ г. _______________________/_____________________
С  Правилами  о  поведении  ребенка  в группе дневного пребывания отделения
профилактики  и  безнадзорности несовершеннолетних с дневным пребыванием на
30   мест  МУ  "Социально-реабилитационный  центр  для  несовершеннолетних"
Тяжинского муниципального района Кемеровской области ознакомлен и согласен:
Родитель:         _______________________/_________________________________
                          подпись                     ФИО родителя
Ребенок:          _______________________/_________________________________
                          подпись                     ФИО ребенка