Приложение к Постановлению от 25.08.2011 г № 128-П
Директору МУ "Социально-реабилитационный центр для несовершеннолетних"
Тяжинского муниципального района Кемеровской области О.В.Карабановой
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу зачислить меня, _____________________________________________________
(ФИО ребенка, дата и год рождения)
проживающего по адресу: ___________________________________________________
___________________________________________________________________________
телефон _______________________________________________
в отделение приема и социальной реабилитации несовершеннолетних
круглосуточного пребывания на 15 мест МУ "Социально-реабилитационный центр
для несовершеннолетних" Тяжинского муниципального района Кемеровской
области для прохождения курса социальной реабилитации, так как ............
(изложить причину).
"___"______________ 20__ г.
___________________/______________________________
С Правилами о поведении в отделении приема и социальной реабилитации
несовершеннолетних круглосуточного пребывания на 15 мест МУ "Социально-
реабилитационный центр для несовершеннолетних" Тяжинского муниципального
района Кемеровской области ознакомлен и согласен:
Ребенок: _______________________/________________________________
подпись ФИО ребенка
Акт
обследования жилищно-бытовых условий заявителя (семьи)
от "___"____________ 20__ г.
Ф.И.О. ____________________________________________________________________
Дата рождения _________________________ паспорт ______________ N __________
Выдан _____________________________________________________________________
(кем, когда)
Адрес, телефон ____________________________________________________________
Социальная категория ______________________________________________________
(пенсионер, инвалид, ветеран труда, и т.д.)
Занимаемая
площадь ___________________________________________________________________
(уровень благоустройства, кв. м, количество комнат,
наличие подсобного хозяйства, огорода)
Наличие льгот _____________________________________________________________
Квартиросъемщик ___________________________________________________________
Лица, проживающие совместно
| N
п/п |
Ф.И.О. главы и членов
его семьи |
Год
рождения |
Степень
родства |
Место работы,
должность,
инвалидность |
Размер
дохода |
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Совокупный доход семьи ____________________________________________________
Среднедушевой доход семьи _________________________________________________
Дети, живущие отдельно ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О., степень родства, место жительства, год рождения, род занятий,
доход, какую помощь оказывают)
Вопрос, с которым обратился заявитель
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Выводы по результатам обследования
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Акт составили:
________________________________________ _______________________
(должность) (подпись)
(Ф.И.О.)
________________________________________ _______________________
(должность) (подпись)
(Ф.И.О.)
________________________________________ _______________________
(должность) (подпись)
(Ф.И.О.)
"____"_____________ 20__ г.
Правильность сведений, внесенных в настоящий акт, подтверждаю.
"____"_____________ 20__ г. ________________________
(подпись заявителя)