Приложение к Постановлению от 12.09.2011 г № 267-П Заявление
В КСЗН Беловского городского округа
__________________________________________________
(фамилия)
__________________________________________________,
(имя, отчество)
проживающего (ей) по адресу:
__________________________________
телефон N________________________
Заявление о назначении и выплате субсидии на оплату жилого
помещения и коммунальных услуг
Прошу предоставить государственную услугу в виде назначения и выплаты субсидии на оплату
жилого помещения и коммунальных услуг мне и членам моей семьи:
| N п/п | Фамилия, имя, отчество | Степень родства | Данные паспорта | Наличие льгот |
| | | Заявитель | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
в настоящее время зарегистрированных по месту жительства в жилом помещении по адресу:
г. Белово, ______________________________________________________________________
и перечислять субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных услуг на мой банковский
счет N_________________________________________________________ в кредитной
организации
----------------------------------------------------- ---------------------------------
Заявление гр. ___________________________________________и документы в количестве
___________ шт. приняты.
_____________________________________ "_____" ____________ 20__ г.
(фамилия специалиста)
Представленные мною документы и копии документов в количестве ___________ шт.,
в том числе:
о регистрации по месту жительства ___________ шт.;
о начисленных платежах за жилое помещение и коммунальные услуги ________ шт.;
о доходах членов семьи _________ шт.;
о принадлежности к членам семьи (свидетельство о рождении, о браке и пр.) ___ шт.;
об основании пользования жилым помещением _________ шт.;
о мерах социальной поддержки и компенсациях по оплате жилого помещения и коммунальных
услуг _________ шт.;
о гражданстве _________ шт.;
соглашение (договор) о погашении задолженности (при ее наличии) __________ шт.;
документ, подтверждающий открытие банковского счета (вклада) __________ шт.;
документ, подтверждающий отсутствие доходов ____________ шт.
Я, ниже подписавшийся, обязуюсь использовать субсидии только для оплаты жилого
помещения и коммунальных услуг и в случае изменения обстоятельств в семье (изменение
места постоянного жительства, основания проживания, гражданства, членов семьи, изменения
банковского счета) представить подтверждающие документы в течение 30календарных дней
после наступления этих событий.
С установленными правилами предоставления субсидий, в том числе по проверке в налоговых,
таможенных и иных органах (организациях) представленных сведений о доходах,
приостановлению и прекращению предоставления субсидий, ознакомлен(а) и обязуюсь их
выполнять.
Заявитель _______________________________ _________________________________
(фамилия, инициалы) (подпись)
"______" ____________________ 20__г.
__________________________________________________________________ _____________
Заявление гр._________________________ и документы в количестве ________ шт. приняты.
________________________________ " _____" ____________ 20____ г.
(фамилия специалиста)