Приложение к Постановлению от 15.09.2011 г № 123 Административный регламент

                ___________________________________________________________
               (руководителю органа местного самоуправления, подразделения)
               от гражданина(ки) _________________________________________,
                                                  (Ф.И.О.)
               проживающего(ей) по адресу _________________________________
                                                  (почтовый адрес)
               ____________________________________________________________
                            ЗАЯВЛЕНИЕ (РАПОРТ)
    Прошу выдать мне, ____________________________________________________,
                                             (Ф.И.О.)
паспорт ________________________________, выданный ________________________
"___" ____________ г., государственный жилищный сертификат для приобретения
жилого помещения на территории ___________________________________________.
                               (наименование субъекта Российской Федерации)
Состав семьи:
супруга (супруг) _________________________________________________________,
                                   (Ф.И.О., дата рождения)
паспорт _____________________, выданный ___________________________________
"___"_________ г., проживает по адресу ____________________________________
__________________________________________________________________________;
дети:
__________________________________________________________________________,
                         (Ф.И.О., дата рождения)
паспорт (свидетельство о рождении)
выданный                         _________________________,
______________________________________________ "___" ___________ _____ г. ,
проживает по адресу ______________________________________________________;
__________________________________________________________________________,
                       (Ф.И.О., дата рождения)
паспорт (свидетельство о рождении)
выданный                         _________________________,
______________________________________________ "___" ___________ _____ г. ,
проживает по адресу ______________________________________________________.
Кроме того, со мной проживают иные члены семьи:
__________________________________________________________________________,
                            (Ф.И.О., дата рождения)
паспорт _____________________, выданный ___________________________________
"___"_____________________ г.
В соответствии с _________________________________________________ отношусь
                         (наименование нормативного акта)
к категории _______________________________________________________________
            (наименование категории граждан, имеющих право на получение
                         социальной выплаты за счет
__________________________________________________________________________,
      средств федерального бюджета для приобретения жилого помещения)
признан  нуждающимся  в  улучшении  жилищных   условий   (получении   жилых
помещений) и состою в очереди "___"_____ ____ г. в ________________________
                                                 (место постановки на учет)
_______________________________________________.
Учетное дело N ______________.
В  настоящее  время  я  и  члены моей семьи жилых помещений для постоянного
проживания на территории Российской Федерации не имеем (имеем).
                                            _____________________
                                            (ненужное зачеркнуть)
    Согласен(на)  на  исключение  меня  из  очереди  на  улучшение жилищных
условий  (получение  жилых помещений) после приобретения жилого помещения с
использованием средств социальной выплаты.
    К заявлению мною прилагаются следующие документы:
1) _______________________________________________________________________;
             (наименование и номер документа, кем и когда выдан)
2) _______________________________________________________________________;
             (наименование и номер документа, кем и когда выдан)
3) _______________________________________________________________________;
             (наименование и номер документа, кем и когда выдан)
4) _______________________________________________________________________;
             (наименование и номер документа, кем и когда выдан)
5) _______________________________________________________________________;
             (наименование и номер документа, кем и когда выдан)
6) _______________________________________________________________________;
             (наименование и номер документа, кем и когда выдан)
7) _______________________________________________________________________.
             (наименование и номер документа, кем и когда выдан)
С   условиями   получения  и   использования   государственного   жилищного
сертификата ознакомлен(а) и обязуюсь их выполнять.
___________________________________   _______________   ___________________
         (Ф.И.О. заявителя)              (подпись)            (дата)
Совершеннолетние члены семьи с заявлением согласны:
1) ________________________________________________  _____________________;
                       (Ф.И.О.)                             (подпись)
2) ________________________________________________  _____________________;
                       (Ф.И.О.)                             (подпись)
3) ________________________________________________  _____________________;
                       (Ф.И.О.)                             (подпись)
4) ________________________________________________  _____________________.
                       (Ф.И.О.)                             (подпись)
___________________________________________________________________________
  (нотариальная запись, заверяющая подпись заявителя и членов его семьи)