Приложение к Постановлению от 29.09.2011 г № 1307

                                Заявление
                   О назначении опеки (попечительства)
                                            Начальнику УСЗН Журавлевой Н.П.
                                       от _________________________________
                                       ____________________________________
                                                проживающего(ей) по адресу:
                                       ____________________________________
                                       ____________________________________
                                       Данные паспорта: ___________________
                                       ____________________________________
                                       ____________________________________
Я, _______________________________________________________________________,
19__ года рождения прошу назначить меня опекуном (попечителем) на _________
___________________________________________________________________________
    (Ф.И.О. гражданина полностью, дата его рождения, место нахождения,
                              степень родства)
Материальные возможности, жилищные условия  и состояние  здоровья позволяют
мне   взять    под   опеку   гражданина.   От   обязанностей   опекуна   не
отстранялся(ась).
Я,
работаю ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(необходимо    описать    характер    работы: постоянная   или   временная,
производство  или офис или другое, связана  ли с длительными командировками
или  нет, режим  работа  и удаленность от дома. Если  заявитель  пенсионер,
то  указывается   вид   пенсионного  обеспечения,  имеющиеся  льготы.  Если
заявитель не работает, то указываются причины.)
Супруг(а) работает
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                 (Ф.И.О. супруга(и) заявителя полностью)
Проживаю в
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(дается краткая характеристика жилья: постоянное или временное, собственное
или  съемное, коммунальная/общежитие/отдельная и т.д.,  количество  общей и
жилой площади, количество комнат)
Совместно со мной проживают:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(Указываются  все  фактически  проживающие  с заявителем лица  и степень их
родства  заявителю.  Указывается  наличие  среди  них:  несовершеннолетних,
иждивенцев,   пенсионеров,   инвалидов,  недееспособных,  ограниченных  или
лишенных родительских прав)
    Сообщаю, в отношении меня отсутствуют вступившее  в силу решение суда о
признании  недееспособности  или  ограничении  дееспособности,  отсутствует
непогашенная судимость, ранее не был отстранен  от выполнения  обязанностей
опекуна или попечителя.
    Я не страдаю  хроническим  алкоголизмом  или наркоманией  и способен по
состоянию здоровья исполнять возлагаемые на меня обязанности.
Дополнительно могу сообщить о себе следующее ______________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(Указывается  все,  что  заявитель   посчитает   нужным   для  аргументации
успешности  выполнения  им роли опекуна (попечителя): образование, награды,
общественная работа, наличие поддержки родственников и т.п.)
Супруг(а), другие члены (если есть) семьи  не возражают принятию гражданина
под опеку.
С содержанием статей: 31 - 40  Гражданского  кодекса РФ, ст. 80, 121 - 123,
145, 148, 148.1 Семейного  кодекса РФ,  ст. 11, 13, 15, 17, 18, 19, 20, 21,
22, 24, 25, 26, 29, 30 Федерального  закона  "Об опеке и попечительстве" от
24.04.2008 N 48-ФЗ
Ознакомлен: _______________________________
Дата ______________________                              Подпись __________