Приложение к Постановлению от 29.09.2011 г № 1307

                                                   Медицинская документация
                                                           Форма N 164/у-96
                                                   Утверждена министерством
                                       здравоохранения Российской Федерации
                                                              от 10.09.1996

                         МЕДИЦИНСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ
  по результатам освидетельствования гражданина (гражданки), желающего(ей)
             принять под опеку (попечительство) гражданина
Ф.И.О. кандидата _____________________________________________
Дата рождения ________________________________________________
Домашний адрес _______________________________________________
Специалист Заключение Дата осмотра Подписи врача и
руководителя
учреждения,
круглая печать
учреждения
1. Терапевт Выявлено
Не выявлено
2. Инфекционист Выявлено
Не выявлено
3. Дерматовенеролог Выявлено
Не выявлено
4. Фтизиатр Выявлено
Не выявлено
5. Невропатолог Выявлено
Не выявлено
6. Онколог Выявлено
Не выявлено
7. Психиатр Выявлено
Не выявлено
8. Нарколог Выявлено
Не выявлено
Примечание: в графе "заключение"  подчеркивается  слово  "выявлено" или "не
выявлено", что  означает  наличие  или  отсутствие  заболеваний,  указанных
в Перечне заболеваний, утвержденном постановлением Правительства Российской
Федерации от 01.05.1996 N 542.